Make your own free website on Tripod.com

 

HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL

GUIA BASICA DE TRAUMATOLOGIA

 

TRAUMA DE MIEMBRO INFERIOR

 

ALVARO ANGEL

 

CADERA

La articulación de la cadera esta conformada por el acetábulo de la pelvis y el extremo proximal del fémur. Por la forma anatómica de sus componentes es una articulación muy estable de tipo enartrosis.

La articulación esta rodeada de una cápsula la cual en su parte anterior llega hasta la línea intertrocanterica cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega hasta el cuello femoral. Esta relación anatómica con la cápsula es importante desde el punto de vista de la clasificación de las fracturas de la cadera.

La irrigación de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral  las cuales forman un anillo anastomótico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envían ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de formar un segundo anillo anastomótico en el área subcapital. Una pequeña área de la cabeza femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaña al ligamento redondo.

 

FRACTURAS DE CADERA

 

CONSIDERACIONES GENERALES

Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera:

            Sexo femenino (3/1)

            Raza blanca

            Alcoholismo

            Ingesta excesiva de cafeína

            Fractura previa de cadera

            Medicación psicotrópica de algún tipo

            Demencia senil

La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe considerar como la causa esencial de las mismas.

CLASIFICACIÓN

Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores:

Relación con la cápsula articular

Localización anatómica del trazo de fractura

Desplazamiento

Estabilidad

Conminución

 

Las fracturas de cadera se pueden clasificar en INTRACAPSULARES  o EXTRACAPSULARES de acuerdo a la localización del trazo de fractura con relación a la cápsula articular. La diferenciación es importante ya que el pronostico y el manejo de estas lesiones es diferente.

Cuadro (1.)

Comparación fracturas intracapsulares y extracapsulares

Clasificación

No unión

Necrosis avascular

Tratamiento

Pronostico

 

Localización

Extracapsulares

No

No

Reducción y

Osteosintesis

Generalmente bueno con el tratamiento

Intertrocantericas

Subtrocantericas

 

Intracapsulares

Si (contacto con liquido sinovial el cual hace lísis del coagulo)

Si (lesión de vasos ascendentes)

Reducción y

Osteosintesis primeras horas.

Prótesis total vs Parcial

Depende del grado de desplazamiento y del compromiso irrigación cabeza femoral

Intracapitales

Subcapitales

Transcervicales

Basicervicales*

 

* Existe una porción de la parte posterior del cuello el cual no se encuentra recubierto por la cápsula articular por lo cual las fracturas basicervicales aunque anatómicamente se clasifiquen como intracapsulares su comportamiento biológico puede ser similar a las extracapsulares.

 

Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se  encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico.

La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes.

Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.

Clínica

Las fracturas de la cadera generalmente ocurren en pacientes de la tercera edad por caídas desde su propia altura. Las fracturas en pacientes jóvenes generalmente están asociadas con traumas de alta velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros órganos y sistemas por lo cual se debe realizar un examen físico adecuado antes de enfocarse en el manejo de una fractura de cadera.

El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen físico se suele encontrar a un paciente con intenso dolor a nivel del área de la cadera afectada con imposibilidad para realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una posición de rotación externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre la camilla del examen. Esta posición de la extremidad se adquiere debido al peso de la extremidad sin oposición a la fuerza de la gravedad debido a la perdida de la continuidad ósea. El grado de rotación puede variar de acuerdo con la localización de la fractura intra o extracapsular debido a que la cápsula misma puede restringir un poco la rotación externa.

Algunos pacientes de edad avanzada pueden manifestar dolor e impotencia funcional con escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitación. Debe sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas.

Se debe realizar un examen minucioso de la extremidad evaluando el estado neurovascular. Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de insuficiencia venosa los cuales pueden  aumentar el riesgo de enfermedad tromboembolica la cual se asocia al decúbito y a la inmovilización prolongada.

 

Radiología

La proyección que se solicita cuando se tiene sospecha de una fractura de cadera es una AP de Pelvis. Con esta proyección generalmente es suficiente para establecer un adecuado Dx radiológico y una planeación operatoria. Ocasionalmente es necesario complementar esta proyección agregando otras y aun TAC cuando se sospecha compromiso del acetábulo (proyecciones oblicuas ilíaca y obturatriz) o ante fracturas intracapitales (TAC).

En fracturas por sobreuso (stress fractures) los RX simples pueden ser normales requiriéndose la RNM o la gamagrafia para su diagnostico.

 

Clasificación Radiologica

Existen varias clasificaciones para las fracturas de cadera de acuerdo con su apariencia radiológica en los rx simples.

 

Intracapsulares

            Pauwels : Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de fractura.

I -          30 grados de la horizontal

II -        50 grados de la horizontal

III -        70 grados de la horizontal

 

Garden : Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento en los rx post reducción.

I-                     fractura incompleta o impactada

II-                   fractura completa sin desplazamiento

III-                  fractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos

IV-                fractura completamente desplazada      

 

En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una misma fractura es preferible y mas practico clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV).

Extracapsulares

Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el trocánter menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.

I-                     Fracturas estables sin desplazamiento ni conminución.

II-                   Estables conminución minima pero desplazadas

III-                  Fracturas inestables y conminucion posterointerna

IV-                Inestables con componente subtrocanterico

 

Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo.

La clasificación mas utilizada es la de Fielding quien las dividió el tres grupos:

I-                     A nivel del trocánter menor

II-                   2.5 cm por debajo del trocánter menor

III-                  5 cm por debajo del trocánter menor

 

Manejo

Las fracturas de cadera en los adultos son en su mayoría para manejo quirúrgico el cual dependerá de la localización, trazo y principalmente de las condiciones generales del paciente, patología asociada etc.

El manejo inicial de la lesión se debe enfocar:

 

            1.Alivio del dolor

                        a. Inmovilizacion

Se debe inmovilizar la  extremidad con una tracción de tejidos blandos con la cual se puede remitir al paciente. Se puede realizar también una tracción esquelética transitibial la cual ofrece una inmovilización más estable. La férula de “Thomas” es otro tipo de inmovilización que puede ser utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La inmovilización previene el movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor.

 

                        b.Analgesicos

Intravenosos teniendo en cuenta sus indicaciones contraindicaciones y sus efectos secundarios.

 

            2.Estabilizacion de patología asociada.

 Debe tenerse en cuenta que debido a la edad avanzada en la cual generalmente se presentan las fracturas de cadera se puede encontrar patología asociada como Hipertensión arterial, EPOC, Diabetes Mellitus, Cardiopatía Isquemica etc. Se debe por lo tanto realizar un diagnostico y manejo de estas patologías para permitir llevar a estos pacientes en condiciones aceptables a cirugía. Debe solicitarse los exámenes prequirúrgicos necesarios que permitan realizar un diagnostico y control adecuados de estas patologías.

Se debe manejar a estos pacientes conjuntamente con Medicina Interna cuando su patología lo amerite.

Hay que tener en cuenta el beneficio que tiene un manejo quirúrgico rápido en las fracturas de cadera llevando a una rápida movilización del paciente con lo cual se evitan los efectos del decúbito prolongado.

Una vez logrado lo anterior se procederá al manejo definitivo.

 

3. Manejo Quirurgico

Existen varias alternativas en el manejo quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas “irreconstruibles” será necesario optar por una artroplastia total o parcial de la cadera.

Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5 mm (generalmente 3) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si para permitir la compresión a nivel del foco de fractura.

Las fracturas intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisión de su manejo debido a las complicaciones potenciales a las cuales esta expuesta. Generalmente se acepta que en pacientes jóvenes y o activos se realice una reducción abierta o cerrada y una osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes de edad avanzada con poca actividad física realizar un remplazo articular. En nuestro medio todavía se utiliza la prótesis parcial como alternativa a la prótesis total en este tipo de pacientes.

Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con clavo placa de compresión.

Las fracturas subtrocantericas pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con diversos implantes lo cual dependerá de cada caso y de la preferencia y experiencia de cada cirujano. Como alternativas existen el enclavamiento intramedular  (clavo Gamma, Zickel, Russel Taylor de reconstrucción etc.), placas anguladas y clavo placas de compresión.

La cadera es también sitio de metástasis de tumores resultando en fracturas patológicas. Se debe estudiar al paciente buscando el origen de la metástasis a la vez que se realiza el manejo como en las otras fracturas mencionadas.

           

4.Rehabilitacion

El manejo post operatorio se debe dirigir hacia la movilización precoz del paciente.

Luego del manejo quirúrgico definitivo se debe iniciar precozmente una rehabilitación del paciente teniendo como objetivo la actividad desempeñada por el mismo antes de la fractura.

El periodo de inmovilización y de “no apoyo” de la extremidad depende del tipo de fractura y de la estabilización lograda con el tratamiento quirúrgico lo cual depende de cada caso.

Durante el periodo de no apoyo se realizaran ejercicios para mantener los arcos de movimiento de la cadera y rodilla. Se mantendrá una actividad física de las extremidades no afectadas para evitar la atrofia por desuso.

Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los miembros superiores y educación en la marcha con estos aparatos.

 

Pronóstico

En las estadísticas norteamericanas solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempeñar las actividades que desempeñaban previamente a la fractura. Igualmente se encontró una mortalidad del 14 al 36% durante el primer ano  la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Luego del ano las estadísticas son iguales a controles de la misma edad.

 

Para recordar en Policlínica

1.       Ingreso del paciente con historia y examen físico completo

2.       Manejo del dolor (inmovilización y AINES)

3.       Solicitar prequirúrgicos completos

4.       Evaluación por otras especialidades para manejo interdisciplinario (Medicina Interna)

5.       Ordenar medicamentos que previamente venga tomando el paciente para enfermedades crónicas concomitantes (HTA, DM).

 


Para recordar en el Rural

1.       Estabilizar al paciente antes de remitirlo

2.       Remitir con prequirúrgicos cuando sea posible

3.       La fractura per se no es indicación para remisión inmediata (por ejemplo Fx intertrocanterica = remisión 2:00 am) a no ser intracapsulares desplazadas

4.       Toda luxación o luxofractura debe ser reducida inmediatamente o remitida si no es posible su reducción

5.       Agilizar “SISBEN” cuando el paciente no tenga ninguna tipo de seguridad

6.       Orientar al paciente y la familia con respecto a su patología y su probable manejo

7.       Inmovilizar para remitir

8.       Solicitar autorización para la remisión al centro hacia el cual se piensa remitir al paciente para asegurar que exista cama disponible para poder ser atendido. Esto evita demora innecesaria en la atención de los pacientes, inmovilización innecesaria de las ambulancias esperando a que sus pacientes puedan ser recibidos y congestión de los servicios de urgencias de los hospitales de tercer nivel.