ALVARO ANGEL

ORTOPEDIA HUSVP

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRAUMA DEL CARPO

ANATOMIA OSEA

El carpo está compuesto por siete huesos y un sesamoidéo:

Escafoides

Semilunar o lunado

Piramidal o triquetral

Ganchoso o hamatal

Grande o capitado

Trapezoides

Trapecio

Pisiforme (sesamoidéo)

Los siete huesos se encuentran dispuestos en dos filas denominadas proximal y distal de acuerdo con su vecindad a la articulación radiocarpiana. La proximal está conformada por el escafoides, semilunar y el piramidal y la distal por los huesos restantes (menos el pisiforme el cual no se incluye en esta clasificación).

El escafoides juega un papel muy importante en la anatomía y función del carpo ya que se encuentra sirviendo de puente y estabilizador entre las dos filas.

ANATOMIA LIGAMENTARIA

La relación anatómica entre los huesos del carpo y la posición entre este y el cúbito y el radio se mantiene por un complejo sistema ligamentario extrínseco (del cúbito y radio hacia el carpo) e intrínseco (manteniendo los huesos del carpo entre sí).

El sistema extrínseco mantiene la posición del carpo en la articulación radiocarpiana evitando que el mismo deslice hacia el lado ulnar por la inclinación ulnar de la superficie articular del radio.

Algunos de los ligamentos del sistema extrínseco son:

Radio-escafo-lunado

Radio-escafo-capitado

Radio-luno-triquetral

Ulno-lunado

El sistema intrínseco mantiene la relación entre los huesos del carpo a los cuales también contribuye las uniones capsulares entre los mismos. Algunos de los ligamentos intrínsecos son:

Escafo-lunado

Luno-triquetral

Escafo-trapezoidal

Escafo-capitado

Además de los ligamentos mencionados las uniones capsulares entre los diferentes huesos del carpo juegan un papel importante en la estabilidad y función del carpo.

FUNCION

El carpo permite una amplia gama de movimientos a nivel de las articulaciones radio-ulno carpianas por medio de los cuales el cerebro puede ubicar espacialmente la mano para cumplir diversas funciónes ( flexo-extensión, desviación radial y ulnar y circunducción).

Existen varias teorías acerca de la conformación anatómica y funcional del carpo las cuales distribuyen la posición y función de los huesos de diversas maneras en intentos para comprender la compleja función del carpo. Entre otras se puede mencionar:

Teoría de las columnas de Navarro – plantea que el carpo funciona como 3 columnas una columna central que participa principalmente en los movimientos de flexo-extensión conformada por el semilunar el hueso grande y el ganchoso, una columna lateral o columna móvil formada por el escafoides el trapecio y el trapezoides, y una columna medial o de rotación la cual sirve como eje para los movimientos de pronosupinación de la muñeca formada por el piramidal y el pisiforme.

Teoría de las columnas de Taleisnik – toma la misma teoría de Navarro y la modifica eliminando al pisiforme ya que no participa en los movimientos del carpo e incluyendo al trapecio y el trapezoides en la columna central de flexo – extensión.

Teoría del anillo oval de Lichtman – plantea que el carpo funciona como un anillo conformado por una porción anterior (fila distal del carpo) y una porción posterior (fila proximal del carpo) las cuales tienen 2 puntos críticos de unión que permiten los movimientos recíprocos entre las dos filas. Estos puntos son la articulación entre el escafoides y el trapecio y la articulación entre el piramidal y el hamatal. Una interrupción en cualquier punto del anillo llevará a una inestabilidad del carpo.

Una de las teorías más aceptadas para describir la cinemática del carpo es la propuesta por Gilford, Bolton y Lambrinudi. Esta teoría asemeja la función del carpo a una articulación con un segmento intercalado que en este caso sería la fila proximal del carpo. El segmento intercalado sería inestable a las fuerzas de compresión de no ser por la función estabilizadora del escafoides el cual sirve de puente entre el radio, la fila proximal y la fila distal del carpo.

LESIONES

Dada la complejidad anatómica y funcional del carpo se entiende que las lesiones a este nivel son de difícil diagnóstico y manejo pasando algunas veces desapercibidas ya que no siempre se traducen en lesiones evidentes a los Rx como luxaciones o fracturas si no que pueden desencadenar alteraciones en las relaciones entre los diferentes huesos del carpo resultando en algunos patrones de inestabilidad que se comentarán más adelante.

El mecanismo más frecuente que produce lesiones a nivel del carpo es la dorsiflexión forzada por caídas sobre la mano en extensión o por trauma directo en accidentes de tránsito en moto con las manos sobre el manubrio o al colocar la mano como mecanismo de defensa para amortiguar el trauma.

Las lesiones que se producen por esta dorsiflexión forzada se concentran alrededor del lunado y fueron descritas por Mayfield, Johnson y Kilcoyne en su teoría de la inestabilidad perisemilunar progresiva la cual clasifica estas lesiones en 4 estadíos.

I – Inestabilidad escafo-lunar por ruptura de los ligamentos entre estas dos estructuras.

II – Luxación dorsal del Capitado con ruptura de las uniones al escafoides y al semilunar sumado a las lesiones en el estadío anterior.

III – Luxación del triquetral – se suma la disociación luno-triquetral por ruptura de los ligamentos a este nivel.

IV – Luxación del lunado – hay ruptura de todos los ligamentos intrínsecos del lunado hacia el resto del carpo permaneciendo unido al radio por el radio-lunado volarmente el cual le sirve de bisagra sobre la cual rota hacia el túnel carpiano rompiendo el piso del mismo produciendo compresión a las estructuras en este principalmente al nervio mediano.

Debido a la situación del escafoides uniendo las dos filas del carpo y estabilizando las mismas, para que pueda pasar de un estadío al otro desde el I se debe producir una lesión de los ligamentos desde este hueso hacia el resto del carpo o fracturarse el mismo. Cuando la luxación dorsal del capitado se da sin fractura del escafoides (lesión ligamentaria pura) se denomina “luxación perisemilunar”.

Cuando la luxación dorsal del capitado se da con fractura del escafoides (ligamentos escafo-lunados íntegros manteniendo la relación entre el polo proximal del escafoides y el semilunar en su lugar) se denomina “luxación perisemilunar trans escafoidéa”.

RADIOLOGIA

La evaluación radiológica del carpo requiere de una proyección PA y LAT con la muñeca en posición neutra y Oblícua. Estas proyecciones permiten diagnosticar la mayoría de las alteraciones. Ocasionalmente se requiere la ampliación de los estudios incluyendo otros como:

TAC- permite observar con detalle la extensión de las fracturas. Útil en lesiones asociadas de la superficie articular de la articulación radiocarpiana.

Tomografía lineal- permite la visualización de fracturas del escafoides ocasionalmente difíciles de visualizar en los Rx simples.

Gamagrafía- es altamente sensible y específica para diagnosticar fracturas de escafoides no visibles a los Rx simples.

TAC con reconstrucción tridimensional- permite la visualización tridimensional la cual ocasionalmente se requieren para una planeación operatoria en lesiones complejas.

RNM-permite la visualización de los tejidos blandos. Útil para la visualización del fibrocartílago triangular en el lado ulnar de la articulación radiocarpiana.

En la radiología simple existen una serie de mediciones e imágenes que permiten detectar la presencia de alteraciones en la relación normal de los huesos del carpo. Algunos de los parámetros comúnmente utilizados son:

Los tres arcos (Gilula)- en la proyección PA en posición neutra se debe observar tres arcos suaves. El primero en la porción proximal de la primera fila del carpo. El segundo en el borde distal de la misma y el último en la porción proximal de la fila distal del carpo entre el capitado y el hamatal. La interrupción de estos arcos debe hacer sospechar de una alteración en la relación entre los diferentes huesos del carpo lo cual puede deberse u una fractura, luxación o a una lesión ligamentaria con su consecuente inestabilidad.

Espacio escafo lunar- es el espacio existente entre estos dos huesos el cual no debe exceder de los 3 mm. Cuando excede esta medida sugiere lesión de los ligamentos escafo-lunados con disociación entre estas dos estructuras (la cual es el tipo más común de inestabilidad del carpo). Esta disociación puede ser de tipo estático cuando el espacio está aumentado en una proyección PA normal o de tipo dinámico cuando aparece solo en una proyección PA con la mano fuertemente empuñada y desaparece al soltar la misma.

Angulo escafo-lunado – se toma en la proyección lateral entre dos líneas la primera uniendo las dos convexidades del escafoides y la segunda una línea perpendicular a la superficie articular distal del semilunar. Normalmente este ángulo oscila entre los 40 y 60 grados. Ángulos superiores a los 60 grados indican un aumento en la flexión del escafoides y cuando llegan alrededor de los 80 grados son diagnósticos de Inestabilidad dorsal del carpo con disociación escafo-lunar por ruptura de los ligamentos entre estos dos huesos.

Angulo radio-escafoidéo- es muy similar al anterior pero en vez de tomarse una línea perpendicular al semilunar se toma una línea paralela al eje del radio. Sus límites y su interpretación es la misma que la anterior.

Angulo radio-lunado – es la intersección de una línea perpendicular al eje longitudinal del lunado con una línea paralela al eje longitudinal del radio. Normalmente esta medición se encuentra alrededor de los 0 grados sin embargo puede llegar hasta 15 grados sin que signifique patología. Un aumento de este ángulo puede sugerir algún tipo de inestabilidad.

INESTABILIDADES

La integridad anatómica de las estructuras óseas y ligamentarias a nivel del carpo es fundamental para mantener una adecuada función. Las alteraciones de estas estructuras pueden alterar la función produciendo cambios importantes en la cinemática y en la transmisión de fuerzas a través del carpo lo cual puede llevar, de no ser tratadas, a osteoartrosis degenerativa entre los huesos del carpo y en la articulación radiocarpiana.

Algunas de las formas de inestabilidad más comúnmente descritas se encuentran basadas en la teoría del segmento intercalar de Gilford, Bolton y Lambrinudi y son:

DISI – “Dorsal Intercalated Segment Instability”

VISI – “Volar Intercalated Segment Instability”

Para comprender estas formas de inestabilidad hay que tener en cuenta las relaciones existentes entre el escafoides el lunado y el triquetral. La unión existente entre el escafoides y el lunado tiende a llevar a este último hacia una actitud de flexión lo cual es equilibrado por la relación entre el lunado y el triquetral el cual hala al lunado hacia una actitud de extensión.

La relación entre estos huesos por ende mantiene un equilibrio que resulta en una posición neutra del lunado con relación al eje longitudinal del radio.

Cuando se produce una lesión en la unión escafo-lunada por ruptura de los ligamentos o por fractura del escafoides el semilunar adoptará entonces una posición de extensión llevado por su unión con el triquetral produciendo lo que se conoce como DISI. Se reconoce porque radiológicamente se dará un aumento de los ángulos escafo-lunado y radio-escafoidéo.

Cuando la lesión se produce en el lado opuesto a nivel de la articulación ulno-triquetral el escafoides se llevará al lunado hacia una posición de flexión resultando en una inestabilidad de tipo VISI con disminución de los ángulos mencionados.

MANEJO

El manejo de las lesiones ligamentarias del carpo y de las inestabilidades que estas conllevan depende de cada caso en particular. Lo ideal es la restitución anatómica de las relaciones entre cada une de las estructuras afectadas, articulaciones y ligamentos. El momento en el cual se realiza el diagnóstico también es de vital importancia para el tratamiento ya que en muchas ocasiones el paciente es visto tardíamente cuando consulta por las secuelas de una inestabilidad no diagnosticada previamente y no en el momento agudo mismo.

Cuando se realiza el diagnóstico en el momento agudo se debe intentar la reparación de las estructuras lesionadas ayudándose de la estabilización con pines para mantener la relación entre los huesos mientras cicatrizan los ligamentos.

Existen múltiples métodos que van desde la simple inmovilización mientras cicatrizan los tejidos blandos hasta cirugías agresivas con carpectomías .

Cuando las lesiones ligamentarias se encuentran asociadas a algún tipo de luxación como en los estadíos II y IV de la inestabilidad perisemilunar progresiva la reducción de la luxación se convierte en una prioridad.

La reducción de la luxación dorsal del capitado se debe realizar con el paciente con una adecuada analgesia y relajación idealmente bajo anestesia general. Se realiza una tracción longitudinal desde los dedos la cual puede realizarse con un “caza-suegras” o “trampa china”. Simultáneamente se realiza presión dorsal sobre el capitado forzándolo a situarse frente al lunado con lo cual reduce. Se debe realizar una reconstrucción de los ligamentos lesionados y una estabilización con pines desde el escafoides al lunado y del escafoides al capitado para mantener la reducción. Los pines se retiran alrededor de la cuarta semana y se inicia la rehabilitación. Debe prestarse atención a reducir al escafoides adecuadamente con relación al semilunar para evitar que el escafoides permanezca en flexión marcada debido a la disociación escafo – lunada.

La luxación volar del lunado es otra urgencia no solo por la luxación misma si no por la compresión que ejerce esta estructura al nervio mediano al penetrar a través del piso del túnel del carpo. Se debe intentar una reducción cerrada de la luxación con tracción longitudinal aunque no siempre se logra la misma. En estos casos se realiza una reducción abierta de la luxación por un abordaje volar realizando a la vez una liberación del túnel carpiano y un cierre del defecto en el piso del túnel carpiano. Se realiza también una reducción de la disociación escafo – lunada y luno – trquetral reparando los ligamentos lesionados y estabilizando la reducción con pines. Se debe anotar que no siempre es posible la reparación de las estructuras ligamentarias siendo solo posible la acomodación o “peinado” de estas estructuras hacia su sitio normal de inserción y esperar a que la cicatrización se encargue de su reparación mientras las estructuras óseas son mantenidas en su lugar por medio de pines.

Ocasionalmente se puede observar luxaciones nivel del carpo las cuales son mucho menos comunes que las anteriores. En esta radiografía se observa una luxación perisemilunar la cual se produjo volar a diferencia de la dorsal la cual es mucho más común.

Las luxaciones de otros huesos a nivel del carpo son raras por lo cual no se mencionan en este documento.

FRACTURAS

El escafoides es el hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura encontrándose fracturas de los otros huesos en raras ocasiones. Son la segunda fractura más común en la muñeca luego de las del radio distal.

Anatomía

El escafoides es un hueso alargado en forma de “s” itálica. Consta de un polo proximal recubierto por cartílago articular el cual se articula con la fosa escafoidéa del radio distal, una cintura por donde penetra la mayor parte de la vascularización (a nivel dorsal), y de un polo distal el cual termina en un tubérculo en la parte palmar de la muñeca.

En esta arteriografía se observa un detalle de la vascularización del escafoides desde una rama de la artria radial.

El escafoides se articula con cuatro de los siete huesos del carpo (lunado, capitado, trapecio y trapezoides) y con el radio distal. Por este motivo se encuentra recubierto en su mayor parte por cartílago articular. Esto redunda en una pobre vascularización lo cual predispone al escafoides a la necrosis avascular y la no unión.

Mecanismo

El mecanismo de trauma más frecuente es la dorsiflexión forzada por caídas con la muñeca en extensión.

Clasificación

Las fracturas del escafoides pueden ser clasificadas de acuerdo con el sitio anatómico del compromiso:

Tercio proximal – son fracturas con altas probabilidades de presentar necrosis avascular (40% Green,100% Skinner). Ocupan el segundo lugar en frecuencia luego de las del tercio medio con un 20 % del total en la literatura americana.

Tercio medio- es la localización más frecuente .70% de los casos.

Tercio distal - es una localización poco frecuente y con muy bajo riesgo de necrosis avascular.

Diagnóstico

Debe sospecharse fractura de escafoides a todo paciente con trauma de muñeca y que acuda con dolor a nivel de la tabaquera anatómica.

Del diagnóstico temprano de esta fractura dependerá el pronóstico de la misma. Cuando el diagnóstico y por ende el tratamiento se inicia tempranamente (primeros 28 días desde el momento del trauma) se obtendrá una unión en el 95% de los casos. Cuando en diagnóstico se realiza tardíamente este porcentaje puede descender hasta un 50%.

El examen radiológico inicial es de vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado. Ante un paciente con antecedente de trauma del carpo y sintomatología de dolor a nivel de la tabaquera anatómica y unos Rx iniciales normales se debe recurrir a otros métodos diagnósticos que pueden ayudar a establecer un diagnóstico adecuado. Algunos de estos métodos son la tomografía lineal, la TAC, la RNM o la gamagrafía.

Ante la ausencia de estos métodos se debe manejar al paciente como si tuviera una fractura de escafoides inmovilizándolo y repitiendo el estudio radiológico a los 15 días ya que en algunos casos se observa la líneas de fractura luego de este período de tiempo debido a la reabsorción de hueso que se produce a nivel del foco ampliando así la brecha.

La gamagrafía ha demostrado una alta sensibilidad cercana al 100% con una especificidad del 93% en estos casos difíciles.

TRATAMIENTO

Las fracturas del escafoides con escaso desplazamiento pueden ser manejadas de manera ortopédica con yeso. Cuando el desplazamiento o escalón es mayor de 1mm, el ángulo radiolunado es mayor de 15 grados (lo cual indica inestabilidad) o el ángulo entre los 2 fragmentos del escafoides es mayor de 25 grados (lo cual indica colapso a nivel del foco de fractura) se debe realizar manejo quirúrgico de esta lesión.

La inmovilización para el manejo ortopédico de las fracturas de escafoides ha generado algunas controversias en cuanto a las articulaciones que se debe inmovilizar, a la posición de la inmovilización y a la duración de la misma. Para el Dr. Green se debe realizar una inmovilización que incluya el pulgar en una posición de oposición con supinación de la muñeca y debe incluir el codo para evitar los movimientos de prono-supinación. Cuando la fractura es muy inestable se debe incluir el segundo y tercer dedo en la inmovilización. Debe cambiarse el yeso si este se afloja. Si con un adecuado tratamiento ortopédico no se logra la unión en 12 a 16 semanas se considera como un retardo de la consolidación indicándose el manejo quirúrgico.

Las fracturas asociadas a lesiones perisemilunares también requieren reducción abierta y osteosíntesis.

La osteosíntesis del escafoides puede realizarse con pines o con un tornillo canulado (Herbert) el cual ofrece la ventaja de la compresión a nivel del foco de fractura.

En los casos de no unión, retardo de consolidación o en fracturas con colapso a nivel del foco de fractura se utiliza el injerto óseo para promover la consolidación y para restituir la anatomía del escafoides. Este injerto puede obtenerse del radio distal como en el método de Matti-Russe o de la cresta ilíaca.

El manejo post-operatorio de estos pacientes dependerá del método de fijación utilizado. Cuando se logra una reducción adecuada y una fijación estable con un tornillo de Herbert se realiza una inmovilización con fines analgésicos por un corto período de tiempo e iniciando una rápida movilización de la articulación radio-ulno-carpiana.

Cuando se utiliza una fijación con pines de Kirshner se debe tener en cuenta que con este método no se logra compresión interfragmentaria por lo cual se requiere una inmovilización hasta la aparición de signos radiológicos de consolidación de la fractura. Los pines se retiran alrededor de la cuarta a sexta semana.

Las fracturas y luxaciones de los otros huesos del carpo son poco comunes aunque en el HUSVP se observan ocasionalmente. Las lesiones por arma de fuego producen fracturas a nivel del carpo que difícilmente se producirían por otros mecanismos de trauma. Se debe de todos modos realizar rutinariamente un adecuado examen de todo paciente con sospecha de trauma de carpo observando minuciosamente los estudios radiológicos ordenados. El manejo de estas lesiones dependerá específicamente de cada caso.