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RESUMEN

 

INMOVILIZACIONES EN ORTOPEDIA

 

 

HISTORIA

 

Los primeros indicios de la utilización de las inmovilizaciones  en ortopedia  se remontan  hasta la época de los Egipcios. Existen restos de un joven encontrado en Egipto, que datan de 300 años antes de Cristo, con una fractura de fémur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino.

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En 936 después de Cristo, Albucasis describe una forma de elaboración de férulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales.

 

En el siglo XVIII aparece la utilización de Barro Armenio y yeso asociado a claras de huevo para la elaboración de férulas en el tratamiento de fracturas.

 

Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización del “yeso de parís” ya utilizado durante varios siglos en Arabia. El método consistía en el tratamiento de fracturas inmovilizándolas con yeso  el cual era vertido alrededor de la extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura.

 

En 1852 el holandés Antonius Mathijsen describió un método de inmovilización de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso los cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endureciéndose durante el secado. Este método rápidamente se popularizó desplazando a su vez otros métodos de inmovilización utilizados hasta entonces. Este método fue perfeccionándose hasta llegar a los vendajes que actualmente se utilizan.

 

La utilización de férulas y aparatos metálicos para la inmovilización de extremidades también fueron utilizados durante muchos siglos creando una variedad de dispositivos enfocados al manejo de fracturas tanto para su inmovilización como para la reducción de las mismas.

 

 

Tracción

 

La tracción como método de inmovilización fue descrita inicialmente por Galeno al principio de la era cristiana. Inicialmente se utilizaba para corregir cabalgamientos de los fragmentos fracturados mientras se colocaba algún otro tipo de inmovilización.

En 1800 Guy de Chauliac describe la utilización de la tracción como método definitivo en el manejo de las fracturas.

 

En 1890 Hoffa publica una descripción de la utilización de la tracción para el manejo de varios tipos de fractura.

 

Fijación Externa

 

La primera descripción de la utilización de los fijadores externos se remonta a 1840 época en la cual Malgaigne describe un tipo de fijación con un aparato metálico que se aplica alrededor de la extremidad y se  asocia a tornillos que ayudan a sostener en posición adecuada la fractura.

 

En 1938 el suizo Raoul Hoffman publica su experiencia con inmovilizadores externos desarrollados por él. De aquí se derivaron múltiples descripciones de este método de tratamiento de fracturas.

 

Actualmente prevalecen algunos de los métodos  de inmovilización descritos siendo la utilización del vendaje de yeso el más frecuentemente utilizado ya sea como yeso circular o en forma de férulas.

 

Entre otros métodos, algunos de los utilizados actualmente son:

 

*   Férulas de yeso

*   Yeso circular

*   Vendajes sintéticos (fibra de vidrio)

*   Tracción esquelética

*   Tracción cutánea

*   Fijadores externos

*   Férulas inflables

*   Férulas de aluminio maleable

 

Objetivos de la inmovilización

 

No todas las inmovilizaciones en ortopedia se realizan por fractura en una extremidad o en la columna. Existen otros motivos por los cuales es necesario en ocasiones realizar una inmovilización.

Algunos de los objetivos de una inmovilización son:

 

*   Analgesia

*   Prevenir mayor daño de los tejidos lesionados

*   Mantener una reducción de una fractura mientras se lleva a cabo la consolidación

*   Prevenir  o tratar contracturas

*   Disminuir la incidencia de complicaciones de las fracturas como embolismo graso

 

Principios de inmovilización en fracturas, luxaciones y esguinces

 

El tratamiento de las lesiones en ortopedia se puede dividir en tres períodos, el tratamiento de la emergencia, el tratamiento definitivo y la rehabilitación.

La inmovilización ocupa un papel importante en las primeras dos etapas y principalmente en la primera ya que en la segunda o tratamiento definitivo aparecen otros métodos de manejo como la osteosíntesis.

 

Ante una lesión en una extremidad la inmovilización ideal sería aquella que mantuviera una adecuada posición durante el tiempo necesario para permitir una cicatrización de los tejidos lesionados sin interferir con la función de la extremidad.

 

En el caso de las fracturas la inmovilización debería mantener los fragmentos en una adecuada posición (reducción) durante el tiempo necesario para obtener una consolidación sin alterar la función de los segmentos y articulaciones vecinas.

 

En el caso de las luxaciones y los esguinces la inmovilización debería mantener la posición de la articulación lesionada mientras se realiza la cicatrización de los tejidos blandos lesionados.

Cabe mencionar aquí que en algunos casos de esguinces y luxaciones el movimiento juega un papel fundamental en el tratamiento  y la inmovilización se utiliza únicamente durante cortos períodos de tiempo.

 


Generalidades sobre los Yesos

 

Los vendajes de yeso están formados por un rollo de tela impregnado de sulfato de calcio semihidratado. Al contacto con el agua se produce una reacción química exotérmica que culmina con el endurecimiento del vendaje por cristalización del sulfato de calcio.

Los yesos vienen en una variedad de tamaños de acuerdo a la necesidad de cada caso:

 

*   8 x 5

*   6 x 5

*   5 x 5

*   4 x 5

*   3 x 5

 

La primera cifra revela el ancho del vendaje e pulgadas y la segunda el largo del mismo en pies.

 

El algodón laminado o Webril se utiliza para mantener a la extremidad aislada del contacto directo con el yeso ya sea cubriendo circunferencialmente la extremidad con el mismo antes de la colocación de un yeso circular o envolviendo la férula antes de su aplicación a la extremidad. Siempre se debe utilizar el algodón laminado para evitar irritaciones por el contacto directo con el yeso.

El algodón laminado también protege las prominencias óseas en las extremidades evitando la formación de úlceras sobre las mismas. Se debe reforzar con algodón laminado estas zonas para mayor seguridad.

 

La “estoquineta” es una variedad de media o tejido tubular la cual viene en varios diámetros y se utiliza en los extremos de los yesos para evitar que queden bordes cortantes de yeso y además dar un mejor acabado. Ocasionalmente se utilizan en toda la parte inmovilizada para aislar el algodón de la piel.

 

Tipos de inmovilización

 

Férulas

La elaboración de férulas es muy común en los servicios de urgencias que atienden al paciente de ortopedia en el momento agudo. Existen numerosas formas para elaborar férulas sin embargo se deben cumplir algunos principios para su adecuada elaboración y colocación. Algunos principios son:

 

*   Inmovilizar una articulación por debajo y otra por encima de la lesión en caso de fracturas.

*   Cubrir dos terceras partes de la circunferencia de la extremidad que se está inmovilizando.

*   Garantizar una adecuada resistencia de la férula utilizando una cantidad de capas acorde con la extremidad que se va a inmovilizar y al tamaño del paciente.  8 a 10 capas para la extremidad superior y 12 a 14 para la extremidad inferior.

*   Mantener la reducción de las fracturas moldeando adecuadamente las férulas utilizando el principio de los “tres puntos”.

*   Evitar los movimientos de la extremidad durante el fraguado de la férula para garantizar una resistencia adecuada de la misma.

 

Cada lesión se debe analizar individualmente antes de elaborar la férula  ya que esta dependerá de la localización de la lesión, el tipo de fractura, el grado de conminución, la presencia de heridas o lesiones concomitantes.

 

Algunas de las ventajas de la utilización de férulas en el trauma agudo son que disminuyen el riesgo de síndrome compartimental ya que dan espacio para el edema de los tejidos y permiten un rápido retiro en caso de ser necesario.

Las desventajas son que permiten algún grado de movilidad a nivel del foco de fractura, el paciente puede retirárselas voluntariamente, se pueden aflojar con relativa facilidad.

 

Las férulas son nombradas de acuerdo con los segmentos que incluye en la inmovilización:

 

Miembro Superior:

 

*   Braquio-palmar- va desde el tercio proximal del brazo hasta el pliegue distal de la mano permitiendo la flexión de la articulación metacarpofalángica

*   Ántebraquio-palmar – va desde el tercio proximal del antebrazo hasta el pliegue distal de la palma de la mano.

*   Antebraquio-digital- incluye hasta la falange distal

*   Escafoidéa- utilizada en lesiones de este hueso y va desde el antebrazo hasta la base de la uña del primer dedo por el borde radial.

*   Braquio-palmar radial- va igual que la primera con la diferencia de que a nivel del antebrazo esta gira del borde cubital al radial. Se utiliza en fracturas del tercio distal del radio.

*   Pinza de azúcar- para la inmovilización de fracturas de húmero.

 

Miembro inferior

 

*   Muslo-pédica – va desde el tercio proximal del muslo por la parte posterior hasta la articulación metatarso falángica. Útil en fracturas de tibia y lesiones alrededor de la rodilla.

*   Muslo-maleolar- va hasta la región maleolar. Útil en lesiones ligamentarias de la rodilla.

*   Corta- va desde la pierna hasta la articulación metatarsofalángica. Utilizada en lesiones en pie y en las del tobillo.

*   Thomas – es una férula para fracturas de fémur la cual consta de un aro proximal el cual se apoya en el isquion con 2 varillas laterales y un aro distal. La extremidad se fija a estas 2 varillas laterales por medio de vendajes.

 

Yesos circulares

 

Los yesos circulares generalmente se utilizan para el tratamiento definitivo de fracturas luego de un período inicial de inmovilización con férula. En algunos casos de fracturas no desplazadas o incompletas en los cuales exista muy poco edema se puede utilizar un yeso circular desde la consulta inicial de urgencias explicándole muy bien al paciente los signos a los cuales debe estar atento por riesgo de síndrome compartimental. Por este motivo es preferible la colocación de férulas en el trauma agudo.

 

Para la aplicación adecuada de un yeso circular debe tenerse en cuenta algunos principios de importancia:

 

*   No perder la reducción lograda inicialmente al retirar la férula. Debe retirarse la férula de manera cuidadosa para evitar la pérdida de la reducción y no causar molestias al paciente.

 

*   Moldear el yeso adecuadamente sin dejar puntos de presión que puedan lesionar la piel por isquemia. Debe tenerse en cuenta que el yeso no es simplemente para cubrir la extremidad si no que tiene una función mecánica definida la cual se debe cumplir para mantener una adecuada reducción. Por este motivo los yesos deben moldearse adecuadamente con el principio de los tres puntos anteriormente mencionado.

 

*   Abullonar adecuadamente la extremidad con una capa de algodón laminado y reforzando en los puntos en donde existan prominencias óseas. No se debe colocar exceso de algodón debido a que este no permitirá una adecuado moldeamiento del yeso al contorno del hueso dejando espacios que pueden resultar en pérdida de la reducción.

 

*   No escurrir demasiado el rollo que va a ser colocado ya que se secará muy rápidamente sin permitir un adecuado moldeado.

 

*   Utilizar un yeso del ancho recomendado de acuerdo a tamaño de la extremidad que va a ser inmovilizada. Por ejemplo no se debe utilizar un yeso 6 x 5 para inmovilizar una fractura de radio distal. En estos casos se recomienda utilizar yesos angostos los cuales son más fáciles de aplicar y adaptar al contorno de la extremidad.

 

*   Realizar un control radiológico luego de la colocación del yeso para verificar la adecuada posición de la fractura.

 

La cantidad aproximada de yesos y vendajes de algodón que se utiliza dependerá  de la extremidad y del tipo de yeso que se aplicará:

(esto solo es una aproximación y en ningún momento una regla):

 

 

Adulto

Infantil

Braquiopalmar

3 yesos de 4x5

1 vendaje de algodón 4x5

 

2 yesos de 3x5

1 vendaje de algodón

Antebraquiopalmar

2 yesos de 4x5

1 vendaje de algodón 4x5

 

1 a 2 yesos 3x5

1 vendaje de algodón

Muslopédico

6 yesos de 6x5

2 vendajes de algodón

 

4 yesos de 5x5

1 vendaje de algodón

Muslomaleolar

5 yesos de 6x5

2 vendajes de algodón

 

3 yesos de 5x5

1 vendaje de algodón

Bota

3 yesos de 5x5

1 vendaje de algodón

 

2 yesos de 4x5

1 vendaje de algodón

Pelvi-pédico

No se utiliza

8 a 10 yesos 6x5  dependiendo del tamaño del paciente y del tipo de “spica” que se desea aplicar

Sarmiento

4 yesos de 5x5

1 yeso de 4x5 (para el tacón)

1 tacón de caucho

 

1 vendaje de algodón

4 yesos de 4x5

1 vendaje de algodón

1 tacón de caucho

 

 


Tracciones

 

Las tracciones son otro tipo de inmovilización la cual mantiene la posición por medio de una fuerza transmitida directamente al hueso a través de un pin o indirectamente a través de los tejidos blandos por tracción cutánea.

 

La tracción cutánea se utiliza en pacientes pediátricos para el tratamiento de las fracturas de fémur realizando tracciones de ambos miembros inferiores hacia el cénit con el peso suficiente para mantener los glúteos levemente levantados de la camilla (Tracción de Bryant. Ocasionalmente se utiliza para el manejo de fracturas en los miembros superiores como supracondíleas con el brazo en abducción de 90 grados y el codo en flexión de 90 grados (tracción balanceada de Dunlop.

 

En los adultos la tracción cutánea se utiliza para inmovilizar algunas fracturas de caderas en ancianos que poco tolerarían una tracción esquelética. La tracción cutánea tiene la ventaja que permite la movilización del paciente evitando así las escaras. Su utilidad para inmovilizar la fractura de cadera no ha sido demostrada.

 

La tracción esquelética puede ser utilizada con varios fines:

 

*   Tratamiento definitivo de una fractura o luxación

*   Tratamiento temporal mientras se realiza un tratamiento definitivo

*   Realizar la reducción de algunas lesiones a nivel de la pelvis (luxaciones sacroilíacas), luxaciones de cadera, fracturas de fémur, entre otras.

 

Existen múltiples indicaciones para las tracciones entre las cuales se encuentran.

 

*   Fracturas de fémur

*   Fracturas de cadera

*   Fracturas conminutas de articulaciones no susceptibles de manejo quirúrgico

*   Fracturas con edema marcado que no permite otros métodos de tratamiento

*   Fracturas de columna cervical

*   Fracturas inestables de pelvis

*   Luxaciones de cadera

 

Los sitios más frecuentemente utilizados para tracción son:

 

*   Transtibial

*   Supracondílea

*   Supramaleolar

*   Transcalcánea

*   Transolecraneana

*   Cervical

 

Toda tracción implica la colocación de un dispositivo a través del cual se ejerce una fuerza distractora con la cual se buscará el objetivo deseado. En la mayoría de los casos el dispositivo por medio del cual se aplicará la fuerza distractora es un “pin” de acero inoxidable. El diámetro del mismo puede variar de acuerdo con el tamaño del hueso a traccionar. Los más frecuentemente utilizados son los pines de Steinmann de 2.0mm y los de Kirschner de 1.5mm sin embargo se utilizan de menores diámetros cuando se va a realizar tracciones falángicas.

 

El peso que se utiliza para la tracción varía de acuerdo al sitio de la misma. Para las tracciones esqueléticas transtibiales en los adultos se utiliza alrededor del 10% del peso corporal rara vez excediéndo los 8 Kg. Pesos mayores por períodos prolongados pueden tener consecuencias sobre las estructuras ligamentarias de la rodilla. Las tracciones de fémur supracondíleas toleran pesos mucho mayores (10 a 15 Kg) ya que no ejercen su tracción a través de los ligamentos de la rodilla. El peso utilizado en la población pediátrica para la tracción esquelética transtibial en el tratamiento de las fracturas de fémur es de alrededor de 4 a 6 Kg. La tracción se utiliza en niños mayores de 5 años o en niños con peso corporal superior a los 20 Kg.

 

Toda tracción esquelética es un procedimiento invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia. Debe lavarse el área por la cual se realizará la tracción como si fuera a realizarse un procedimiento quirúrgico. Se debe además utilizar campos y guantes estériles y mascarilla durante el procedimiento. En los adultos puede utilizarse anestesia local. Las tracciones en los niños deben realizarse bajo anestesia general.

 

El ingreso del pin de tracción siempre debe realizarse por donde se encuentre “el enemigo” que es la estructura que se pueda lesionar con el procedimiento. Para las tracciones esqueléticas transtibiales, las más frecuentemente realizadas en nuestro servicio de ortopedia, el enemigo es el nervio peronéo o ciático-poplíteo externo el cual pasa por la parte posterior de la cabeza del peroné ingresando hacia el compartimento anterior de la pierna. Para esta tracción se introduce el pin por la cara externa de la pierna aproximadamente 2 cm por debajo del tubérculo tibial anterior distalmente y dos centímetros posteriores a la cortical anterior de la tibia.

 

Se prefiere la utilización de perforadores manuales a eléctricos ya que estos últimos pueden ocasionar necrosis térmica alrededor del pin al girar el mismo a alta velocidad realizando fricción contra el hueso produciendo calor excesivo. La reabsorción ósea que se lleva a cabo en este trayecto de hueso necrótico puede conllevar al aflojamiento del pin.

 

El punto de entrada del pin en la piel requiere un cuidado diario para prevenir la infección. Se debe realizar una limpieza diaria con algún tipo de jabón no yodado o con agua oxigenada. Sin embargo un alto porcentaje de los trayectos de los pines se infectan produciendo un foco de osteítis alrededor del trayecto del pin algunas ocasiones generando un foco de osteomielitis.