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ORTOPEDIA  HUSVP

 

Dr. Álvaro Ángel

 

Fracturas de  la Diáfisis Tibial

 

Generalidades

 

La tibia es uno de los huesos del sistema musculoesquéletico que con mayor frecuencia sufre fracturas. El advenimiento de vehículos de alta velocidad, principalmente motos, asociado ocasionalmente a la ingesta de licor han resultado en un incremento en la complejidad y severidad de las fracturas en este hueso.

 

La localización subcutánea de la tibia tiene no solo implicaciones desde el punto de vista de vulnerabilidad al trauma y principalmente a las fracturas abiertas si no también en la consolidación de las mismas ya que la vascularización en esta porción de la misma es menor que en el área cubierta por tejido muscular.

 

La diáfisis tibial es de forma triangular con una cresta o borde anterior el cual se va aplanando en la porción distal de la misma. La porción distal de la tibia se encuentra en relación íntima con múltiples estructuras principalmente de tipo tendinoso con muy poca cobertura muscular lo cual determina una pobre vascularización en esta área.

 

La pierna esta dividida en cuatro compartimentos por  fascias que los envuelven rígidamente. Es importante tener en cuenta las diferentes estructuras contenidas en cada uno de estos compartimentos para poder reconocer un síndrome compartimental que puede asociarse a las fracturas de tibia.

 

Los compartimentos son:

 

*   Anterior  (extensión de los dedos y dorsiflexión del tobillo)

*   Arteria tibial anterior

*   Rama perforante del nervio peronéo lateral

*   Músculos

*   Tibial anterior

*   Extensor del hallux

*   Extensor común de los dedos

*   Peronéo tertius

 

*   Lateral  ( eversión del tobillo)

*   Rama superficial del nervio peronéo lateral

*   Músculos

*   Peronéos corto y largo

 

*   Posterior profundo  ( flexión de los dedos)

*   Nervio  tibial posterior

*   Arterias peroneales

*   músculos

*   flexor común de los dedos

*   flexor del hallux

*   tibial posterior

 

*   Posterior superficial  (flexión del tobillo)

*   Nervio sural

*   Músculos 

*   Sóleo

*   Gastrocnemios

 

La vascularización de la tibia proviene, como en otros huesos largos, de dos sistemas principales. Circulación endóstica y circulación perióstica siendo responsable la endóstica de la nutrición de la mayor parte del espesor del hueso.

La circulación  endóstica ingresa al hueso a través de su arteria nutricia en la unión del tercio proximal con el tercio medio de la diáfisis por encima de la inserción del músculo Sóleo. Es rama de la arteria tibial posterior y al ingresar se ramifica en tres ramas ascendentes y una rama descendente.

 

La circulación se lleva a cabo, bajo condiciones normales, de manera centrífuga es decir desde el canal medular hacia la corteza del hueso. Luego de una fractura o de una lesión de la circulación endóstica, por ejemplo al realizar un fresado del canal medular, se invierte el flujo sanguíneo llevándose a cabo de manera centrípeta (del periostio hacia el canal medular) cobrando gran importancia en la nutrición del hueso la circulación perióstica.

De aquí se deriva la importancia que tiene el preservar la envoltura de los tejidos blandos con el periostio durante los procedimientos quirúrgicos por lo cual se han abandonado algunos métodos de fijación interna que requieren gran desperiostización de la tibia como son las placas, reservándose su utilización únicamente para casos seleccionados.

 

Clasificación

 

La clasificación de las fracturas diafisiarias de tibia depende de varios factores entre los que se encuentran:

 

*   Estado de los tejidos blandos (abierta o cerrada)

*   Desplazamiento

*   Localización en la diáfisis

*   Grado de conminución

*   Trazo de la fractura

 

Para las fracturas cerradas de tibia se puede utilizar la clasificación descrita por Winquist quien las dividió en cuatro grupos basado en los estudios radiológicos de acuerdo con el grado de conminución ofreciendo algunas pautas de tratamiento.

 

Clasificación de Winquist para fracturas diafisiarias.

Tipo I

-sin conminución en el sitio de fractura

-fracturas estables que permiten un manejo ortopédico

Tipo II

-conminución o fragmento que no compromete mas del 50% de la circunferencia del hueso

-permite contacto cortical >50% al realizar reducción

-permite enclavamiento endomedular sin bloqueo

-estabilidad axial

Tipo III

-compromiso entre el 50 y el 100% de la circunferencia del hueso

-fracturas inestables rotacional y axialmente

-requiere tratamiento con enclavamiento bloqueado para ofrecer estabilidad axial y rotacional

Tipo IV

-pérdida de cualquier contacto cortical

-conminución en segmento largo del hueso

-inestabilidad axial y rotacional

 

 

Las fracturas abiertas de tibia se pueden clasificar de acuerdo al grado de compromiso de los tejidos blandos teniendo en cuenta el tamaño de la herida, el grado de contaminación, la presencia de lesión vascular, tiempo de evolución.

La clasificación mas frecuentemente utilizada es la propuesta por Gustillo. Este autor las divide en tres grupos de acuerdo con la severidad.

Clasificación de Gustillo para fracturas abiertas.

 

Tipo I

-herida < 1 cm.

-mínimo compromiso de los tejidos blandos

-mecanismo de producción de la herida generalmente desde adentro hacia fuera

Tipo II

-herida > de 1 cm  (1 a 10 cm.)

-escasa contaminación

Tipo III

*   A

-herida > de 10 cm

-colgajo de tejidos blandos permite cubrimiento óseo

-puede asociarse a conminución

*   B

-Herida > de 10 cm

-compromiso de los tejidos blandos que no permiten cubrimiento del foco de fractura

-conminución

-desgarro severo del periostio

-contaminación

*   C

-cualquier fractura en la cual se dé una lesión vascular que requiera reparación  para mantener viable la extremidad.

 

 

 

Existe un grupo de fracturas que deben ser consideradas como Grado III  independiente del tamaño de la herida:

 

 

Fracturas Grado III independiente del tamaño de la herida

 

*   Fracturas segmentarias con desplazamiento

*   Fracturas con pérdida ósea

*   Fracturas ocurridas en el campo o área rural

*   Fracturas contaminadas con aguas públicas

*   Fracturas por arma de fuego de alta velocidad

*   Fracturas abiertas de más de 8 horas de evolución

 

 

Evaluación

 

En la evaluación del paciente con trauma de miembro inferior  se debe realizar, como en cualquier otro tipo de trauma, una historia clínica  y exámen físico completos buscando descartar lesiones en otros órganos y sistemas que puedan comprometer la vida del paciente.

Debe tenerse en cuenta que la mayoría de las fracturas de tibia se relacionan con accidentes de tránsito y por ende existe frecuentemente asociación con otras lesiones.

En nuestro medio se presentan con alguna frecuencia otros mecanismos de trauma diferentes a los accidentes de tránsito como son:

 

*   Fracturas por arma de fuego

*   Fracturas por elementos explosivos

*   Fracturas por armas corto contundentes

 

El cuadro clínico de un paciente con una fractura de tibia es generalmente evidente exceptuando las fracturas incompletas que ocasionalmente se observa por compromiso tangencial de proyectiles de arma de fuego y en fracturas por stress o sobreuso. En este tipo de fracturas suele existir poca deformidad y el paciente puede llegar al servicio de urgencias apoyando la extremidad.

En la mayoría de los casos el cuadro clínico es evidente con dolor agudo y severo con deformidad en la extremidad e imposibilidad para el apoyo  de la misma.

 

Durante la evaluación inicial habiendo descartado el compromiso de otros órganos y sistemas se debe hacer énfasis en:

 

*   Evaluación neurovascular de la extremidad antes y después de la reducción de la fractura

*   Búsqueda de heridas inspeccionando toda la circunferencia de la extremidad ya que ocasionalmente pueden pasar desapercibidas heridas en la cara posterior de la pierna por un exámen inadecuado.

 

Cuando exista déficit de pulso o signos de mala perfusión de la extremidad se debe alinear la extremidad a posición anatómica y evaluar nuevamente ya que ocasionalmente se debe a la compresión vascular o la anulación de la arteria resultado de la deformidad. Cuando persiste se debe sospechar lesión vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriográfico evaluando al paciente conjuntamente con el especialista en cirugía vascular.

 

El paciente debe inmovilizarse  con algún tipo de férula en posición anatómica desde el momento de la evaluación inicial evitando así las lesiones e incomodidades para el paciente durante el transporte hacia RX con el consecuente cambio entre camillas.

 

Estudios Radiológicos

 

Las fracturas de tibia pueden ser evaluadas con RX AP y Lateral de la extremidad que incluyan la articulación del tobillo y la rodilla. Los estudios radiológicos como el TAC o la RNM se reservan para casos especiales principalmente cuando existen lesiones intraarticulares asociadas.

 

Descripción de la lesión

 

Una vez terminada la evaluación clínica y radiológica se puede realizar una descripción detallada de la lesión teniéndose en cuenta los siguientes parámetros:

 

            1.Estado de la piel y de los tejidos blandos (fractura abierta o cerrada)

            2.Localización anatómica de la fractura en la diáfisis

*   tercio proximal

*   tercio medio

*   tercio distal

3.Configuración del trazo de fractura

*   transversa

*   oblicua

*   mariposa

*   conminuta

*   segmentaria

4.Angulación

*   antecurvatum

*   recurvatum

*   varo

*   valgo

5.Desplazamiento o aposición

*   % de contacto entre corticales

6.Acortamiento o distracción

7.Rotación de la extremidad

 


Manejo

 

El manejo de las fracturas de tibia debe tener como objetivos lograr una consolidación de la fractura en el menor tiempo posible sin deformidad y sin alteración de la función de la extremidad. Cuando se trata de una fractura abierta el objetivo principal inicial es prevenir la infección de la misma.

 

El manejo debe iniciarse desde la evaluación inicial y teniendo en cuenta los motivos de consulta del paciente dolor y deformidad. Se debe realizar un control del dolor con analgésicos intravenosos y con la inmovilización de la fractura con lo cual se evita una mayor lesión de los tejidos blandos.

 

La inmovilización de la fractura se puede realizar con una férula posterior muslo-pédica que cubra adecuadamente dos terceras partes de la circunferencia de la extremidad. Se puede asociar a una férula anterior lo cual se comporta como un yeso bivalvado ofreciendo una mejor  inmovilización de la extremidad.

 

Se debe llevar a posición anatómica toda deformidad detectada durante la evaluación inicial antes de inmovilizar la fractura. De esta forma se evita la compresión de estructuras vasculares y la necrosis de la piel por compresión de alguna estructura ósea contra la misma.

 

Cuando la fractura es abierta se debe limpiar los bordes de la herida, retirar toda contaminación macroscópica como piedras, hojas, pasto etc. Se debe lavar algún tipo de jabón quirúrgico alrededor de la herida evitando que este caiga en ella y con abundante solución salina en la herida y cubriéndola con un apósito estéril. Debe iniciarse inmediatamente la profilaxis contra el tétano y el manejo antibiótico endovenoso de acuerdo con las características de la fractura y la historia clínica. Posteriormente se debe inmovilizar como las anteriores sin intentar introducir el hueso expuesto (sí existe) en la herida.

 

Para el manejo de las fracturas de tibia existen cuatro alternativas principales:

 

*   reducción cerrada y yeso

*   reducción y fijación externa

*   reducción abierta y fijación interna con placas

*   enclavamiento intramedular cerrado

 

El método de tratamiento utilizado dependerá de las características de cada caso teniendo en cuenta algunos factores como:

 

*   lesión de los tejidos blandos (heridas)

*   localización

*   trazo de la fractura (estabilidad)

*   compromiso de otros órganos y sistemas

*   compromiso articular

*   tiempo de evolución (en fracturas abiertas < de 6 horas existe la posibilidad de osteosíntesis inmediata luego de un lavado y debridamiento adecuado)

 

Criterios de Reducción Aceptable

 

¿Qué se considera como una reducción aceptable?

 

Reducción aceptable puede definirse como la posición de los fragmentos de la fractura que permite una consolidación adecuada de la misma sin repercusión sobre la función de la extremidad. Lo ideal es una reducción anatómica de fractura (aposición del 100% de las corticales, sin deformidades angulares ni rotacionales) evitando las deformidades que puedan a largo plazo influir con la mecánica de las articulaciones vecinas al modificar el eje de carga  o mecánico de la extremidad.

El eje mecánico de la extremidad  inferior parte del centro de la articulación de la cadera pasando por el centro de la rodilla y por el centro del tobillo en un paciente en posición erecta.

Clínicamente puede evaluarse el eje de la extremidad trazando una línea que parta de la espina ilíaca anterosuperior al centro de la rótula pasando por el segundo rayo del pie.

A pesar de los intentos no siempre se logra una reducción anatómica. Algunos autores han intentado establecer parámetros de “tolerancia” de deformidades existiendo diferencias de opinión en la literatura. Aunque se debe individualizar cada caso puede tomarse algunos parámetros como guía:

 

*   Varo                          5 – 8 grados

*   Valgo                        5 – 8 grados

*   Antecurvatum                    10 grados

*   Recurvatum                        10 grados

*   Rotación interna                 5 grados

*   Rotación externa              10 grados

*   Acortamiento                       1 cm.

*   Distracción               0 cm.

 

Nota: algunos autores no  toleran rotación alguna externa ni interna.

 

El manejo cerrado u Ortopédico se lleva a cabo en aquellos pacientes con fracturas generalmente cerradas y ocasionalmente en algunas abiertas grado I que tengan un trazo estable que permita mantener una posición  “aceptable” entre los fragmentos luego de realizar la reducción y que conserve esta reducción con una férula o con un yeso circular.

 

La reducción idealmente debe realizarse bajo anestesia general lo que permite una manipulación adecuada de la extremidad sin molestia para el paciente. Sin embargo puede realizarse con una sedación y analgesia adecuadas utilizando alguna Benzodiazepina asociada o no, de acuerdo con las condiciones de cada caso, a un analgésico opioide o sus derivados. Debe tenerse una vena canalizada y equipo de aspiración y reanimación en el servicio por si ocurriera alguna eventualidad con la sedación.

 

La reducción se realiza buscando afrontar los extremos de la fractura utilizando la tracción y angulando los fragmentos tratando de “enganchar” los extremos. Ocasionalmente son necesarios algunos dispositivos para realizar tracción a la extremidad. Algunas de las mesas quirúrgicas para ortopedia vienen con dichos dispositivos.

 

El tipo de desplazamiento y el tiempo de evolución  son de mucha importancia para la reducción de las fracturas de la diáfisis tibial. Algunas fracturas con el peroné íntegro solo requieren manipulación para la corrección de angulaciones en varo o valgo  ante o recurvatum. Otras fracturas que presentan cabalgamiento de los fragmentos presentan mayor dificultad en su reducción requiriendo diversas manipulaciones buscando “montar”  los fragmentos.

 

Una vez realizada la reducción se debe inmovilizar la extremidad. Puede realizarse la inmovilización con una férula muslopédica que cubra las tres cuartas partes de la circunferencia de la extremidad o realizar una segunda férula para la cara anterior de la extremidad constituyéndose en una férula bivalva. Puede aplicarse un yeso circular el cual se debe abrir longitudinalmente a ambos lados de la extremidad para evitar un síndrome compartimental.

Luego de la disminución del edema (quinto al décimo día) se puede colocar un yeso circular inguino pédico realizando unos RX de control para verificar que se ha mantenido la reducción de la fractura. Este yeso puede cambiarse alrededor de la cuarta semana a un circular corto con apoyo patelar o yeso tipo Sarmiento que permita la flexión de la rodilla a la vez que permite el apoyo de la extremidad lo cual esta demostrado es de gran ayuda en el proceso de consolidación de la fractura.

 

Se debe evitar que se desplace la fractura al retirar la férula para el cambio de yeso. Para este fin debe retirarse la férula manteniendo al paciente sentado en el borde de la camilla con la extremidad sana apoyada sobre alguna superficie y la extremidad afectada colgando libremente desde la camilla. La gravedad ayudara a mantener la reducción. Debe confirmarse radiológicamente la reducción inmediatamente después del cambio de yeso.

 

Si en el control radiológico se observa perdida de la reducción de la fractura debe entonces tomarse una decisión entre un manejo quirúrgico o un nuevo intento de reducción de acuerdo a las características de cada caso.

Algunas angulaciones en varo, valgo, antecurvatum y recurvatum pueden ser corregidas realizando cuñas al yeso. Las cuñas son cortes que se le realizan al yeso para corregir pequeñas deformidades angulares. Se realizan en el borde de la concavidad de la deformidad donde se encuentre la fractura se procede a realizar la maniobra de reducción y se mantiene la posición interponiendo algún objeto para mantener la apertura lograda. Generalmente se utilizan pequeños “tacos” de madera cuidando de no dejarlos en contacto contra la piel por el riesgo de compresión de la misma.

Se cubre el sitio del corte del yeso con un nuevo vendaje de yeso.

 

Para la aplicación de un yeso Sarmiento debe moldearse el polo inferior de la patéela en la inserción del tendón patelar. Debe además moldearse toda la cara anteromedial de la tibia. El tobillo se debe mantener en 90 grados evitando colocar yesos en equino. Solo se permite el equino en algunas fracturas distales que si se  colocan en 90 grados el fragmento distal se inclina produciendo un recurvatum.

 

El yeso Sarmiento se debe utilizar en fracturas localizadas en el tercio medio o distal de la tibia ya que las fracturas proximales no quedarían adecuadamente inmovilizadas debido a que el yeso en la parte posterior termina en el tercio proximal de la tibia.

 

El tiempo de consolidación de una fractura diafisiaria de tibia en un adulto es de alrededor de 12 semanas sin embargo puede variar por múltiples factores. Debe conservarse la inmovilización hasta que exista evidencia clínica y radiológica de consolidación.

 

Algunos de los factores que pueden influir sobre el tiempo de consolidación son:

 

*   Edad

*   Desplazamiento de la fractura

*   Grado de conminución

*   Lesión de los tejidos blandos alrededor de la tibia

*   Fracturas abiertas por pérdida del hematoma de la fractura

*   Infección del foco de fractura

*   Peroné integro que no permita coaptación del foco de fractura de la tibia

*   Demora en el apoyo de la extremidad

 

Para determinar la consolidación de la fractura clínicamente debe existir estabilidad del foco de fractura, ausencia de dolor con el apoyo. Radiológicamente debe existir callo óseo entre los fragmentos de la fractura.

 

Complicaciones

 

Síndrome compartimental – la acumulación de líquido de edema o hematoma en alguno de los compartimentos de la pierna puede llevar a la elevación de la presión en ese compartimento hasta el  punto en el cual se produce un sufrimiento de las estructuras contenidas en el mismo con lesión muscular y neurológica a este nivel.

Clínicamente se debe sospechar un síndrome compartimental ante la presencia de dolor incontrolable (por isquemia de las estructuras intracompartimentales) asociado a trastornos en la sensibilidad y la propiocepción.

La presencia de pulso distal no descarta un síndrome compartimental. La presión en la cual se produce sufrimiento de las estructuras intracompartimentales es de 30 mm. La  pérdida del pulso por aumento de la presión intracompartimental es indicio de un estado avanzado del mismo.

 

Lesión neuro-vascular

Infección (abiertas)

Retardo de consolidación

No-unión (pseudoartrosis)

Mala unión

 

Fracturas del Peroné

 

El peroné raramente se lesiona de forma aislada. Generalmente se asocia a otras lesiones  en la misma extremidad principalmente a fracturas de tibia. Cuando se observe una fractura aislada de la diáfisis peroneal se debe prestar especial atención a la articulación del tobillo ya que puede tratarse de una fractura de Maissoneuve con lesión asociada del ligamento Deltoideo.

Cuando se descarte otras lesiones en la extremidad y se trate verdaderamente de una fractura aislada del peroné su inmovilización no es necesaria y ocasionalmente se realiza como analgésica. Las fracturas en la porción proximal y distal generalmente se asocian a lesiones en las articulaciones de la rodilla y del tobillo respectivamente.

El peroné en su porción proximal sirve de sitio de inserción al ligamento colateral externo y al Bíceps sural. Las lesiones de la rodilla que se producen en varo pueden producir fracturas avulsivas de la cabeza peroneal. La presencia de una fractura de la epífisis proximal del peroné siempre debe hacer sospechar una lesión ligamentaria importante de la rodilla y debe también explorarse adecuadamente la función del nervio ciático poplíteo externo o peronéo común (dorsiflexión del tobillo) el cual puede lesionarse por la tracción ejercida al mismo al realizarse un varo forzado de la rodilla.

El peroné en su porción distal está íntimamente relacionado con la función de la articulación del tobillo y sus lesiones serán tratadas en el capítulo correspondiente.