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TRAUMA DE MIEMBRO SUPERIOR

 

Álvaro Ángel M.

Ortopedia HUSVP

 

CLAVÍCULA

 

La clavícula es el único puente óseo existente entre el miembro superior y el tórax. Por su localización no solo tiene implicaciones funcionales mecánicas  si no de protección para estructuras neurovasculares que del tórax emergen hacia el miembro superior como son el plexo braquial y los vasos subclavios.

Las fracturas y luxaciones de la clavícula obedecen en su mayoría a mecanismos de trauma directos por golpes contusos sobre el hombro aunque también pueden ocurrir indirectamente por caídas sobre el miembro superior en extensión transmitiendo fuerzas indirectamente sobre esta estructura.

Durante el periodo perinatal también se puede producir fracturas por partos distósicos ocasionalmente con repercusiones sobre el plexo braquial produciendo parálisis que varían de acuerdo con las raíces comprometidas.

Las proyecciones radiologías apropiadas para la evaluación de pacientes con trauma de clavícula son la anteroposterior y la axial de hombro. Ocasionalmente se puede tomar una proyección con el foco en el vértice de con rayo inclinado caudocefálico.

Clasificación :

 

De acuerdo con la localización las fracturas de la clavícula se pueden dividir en:

*   tercio interno

*   tercio medio

*   tercio externo

 

Las fracturas del tercio interno son las menos frecuentes ocupando solo un 5% de los casos en la literatura americana. El mecanismo generalmente son traumas de alta energía por lo cual se debe estar alerta a  la presencia de lesiones en otros órganos y sistemas. Su manejo es conservador con cabestrillo por 6 a 8 semanas permitiéndose los arcos de movimiento a tolerancia. El manejo quirúrgico se reserva para aquellos pacientes con lesiones neurovasculares o con secuelas como no-unión, malaunion las cuales sean sintomáticas.

Las luxaciones esternoclaviculares también son consecuencia de mecanismos por alta energía y se clasifican de acuerdo con la dirección hacia la cual se luxa la clavícula siendo anterior o posterior.

Las luxaciones esternoclaviculares posteriores por estar dirigidas hacia el mediastino pueden comprometer las estructuras del mismo siendo entonces de altísima gravedad. Afortunadamente estas lesiones son muy poco comunes. Para su tratamiento se debe intentar reducción cerrada ocasionalmente ayudándose con una pinza de campo para poder realizar tracción anterior.

Las luxaciones anteriores aunque tienen implicaciones cosméticas su repercusión funcional no es mucha y su tratamiento es conservador con cabestrillo.

Las fracturas del tercio medio de la clavícula ocupan alrededor del 85% las fracturas en este hueso. Debido a las inserciones musculares su desplazamiento suele ser marcado por la tracción superior y posterior ejercida por el esternocleidomastoideo y por el trapecio llevándose consigo al fragmento proximal y la tracción ejercida por el peso de la extremidad y por el pectoral desplazando inferior y anteriormente el fragmento distal.

 

 

 

 

 

 

Fractura del tercio medio de la clavícula con desplazamiento superior y posterior del fragmento proximal por tracción del esternocleido y trapecio.

 

La mayoría de las fracturas de la clavícula son susceptibles de manejo conservador existiendo algunas indicaciones quirúrgicas.

 

INDICACIONES QUIRURGICAS

FRACTURAS ABIERTAS

INMINENCIA DE ABRIR HERIDA

LESION NEUROVASCULAR

NO UNION SINTOMATICA

 

Fracturas del tercio externo de la clavícula.

El tercio externo de la clavícula se encuentra en estrecha relación con algunas estructuras anatómicas que merecen mención y conocimiento para enfocar un tratamiento adecuado.

La clavícula esta sostenida en su posición por la cápsula de la articulación acromioclavicular y por los ligamentos coracoclaviculares conoides y trapezoides. Las fuerza muscular de tracción del trapecio es transmitida hacia la escápula por estas estructuras. Por estos motivos el extremo distal de la clavícula juega un importante papel en la función adecuada del hombro haciendo parte primordial del denominado “mecanismo suspensor del hombro”.

 

Las fracturas del tercio externo de la clavícula pueden estar asociadas a compromiso de los ligamentos coracoclaviculares. El desplazamiento de las fracturas en este punto depende de la localización de la misma y de la integridad de estos ligamentos de lo cual depende también su tratamiento.

 


Fractura de tercio externo con compromiso de los ligamentos coracoclaviculares que requirió un manejo quirúrgico con estabilización con un pin.

 

 

 

Clasificación de fracturas del tercio externo de la clavícula

*   Tipo I   mínimo desplazamiento

 

*   Tipo II  fx medial a ligamentos

 

     a. conoides y trapezoides íntegros

     b. conoides roto trapezoides integro

 

*   Tipo III fracturas intraarticulares

 

*   Tipo IV            ligamentos intactos insertados al periostio (niños)

 

*   Tipo V ligamentos intactos unidos a fragmento óseo inferior

 

Las fracturas con compromiso de los ligamentos tienden a presentar gran desplazamiento y por lo tanto pueden requerir manejo quirúrgico realizándose reducción abierta y fijación interna.

 

ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

 

La articulación acromioclavicular puede lesionarse por diversos mecanismos:

 

*   Trauma directo sobre el hombro con el brazo en aducción (mecanismo más común.

*   Trauma indirecto por caída con el brazo en extensión

*   Trauma indirecto por tracción violenta del brazo

 

 

 

 

La clasificación de estas lesiones depende del grado de compromiso de las estructuras ligamentarias que estabilizan esta articulación las cuales son:

 

*   Ligamentos acromioclaviculares o capsulares

*   Ligamentos coracoclaviculares o extracapsulares

 

 

CLASIFICACION LESIONES ACROMIOCLAVICULARES

 

*   Tipo I  Existe esguince de los ligamentos acromioclaviculares los cuales sin embargo están íntegros y no hay compromiso de los coracoclaviculares.

 

*   Tipo II  Ruptura de los acromioclaviculares con esguince pero integridad de los coracoclaviculares.

 

*   Tipo III  Ruptura de los dos grupos de ligamentos.

 


Comparación Lesiones Acromio-claviculares

 

Tipo

Lig.AC

Lig.CC

Rx

Clínica

TTO

I

Esguince

Indemnes

Normales o leve aumento del espacioAC

Dolor articulación.

 

Sin deformidad

Conservador con cabestrillo

II

ruptura

esguince

Leve subluxación

Inestabilidad en el sentido AP

conservador

III

Ruptura

ruptura

luxación

Dolor deformidad y edema

quirúrgico

 

Tratamiento

 

El tratamiento de las lesiones de la articulación AC tipo I y II generalmente se lleva acabo de una manera conservadora con medidas antinflamatorias locales e inmovilización parcial con un cabestrillo.

El tratamiento de las lesiones tipo III generalmente se lleva a cabo de una manera quirúrgica aunque existe gran controversia en la literatura entre autores que abogan por un manejo conservador y otros que prefieren un manejo quirúrgico.

Existen varias opciones para el manejo quirúrgico de estas lesiones las cuales por lo general buscan una reducción  de la luxación y una estabilización  de los extremos una vez reducidos y algunos autores promueven la reparación de los ligamentos lesionados.

 

ESCAPULA

 

La escápula es un hueso de forma  y función compleja sirviendo de unión entre el miembro superior y el esqueleto axial. Se encuentra rodeada por abundante masa muscular- el subescapular anteriormente y el supraespinoso y el infraespinoso en la parte posterior-por los cuales se encuentra algo protegida. La movilidad de la escápula aunado a la envoltura muscular hacen necesario traumas de alta energía para producir fracturas en esta estructura aunque también esta sujeta a presentar fracturas avulsivas en algunos de los puntos de inserción de músculos y ligamentos (apófisis coracoides, acromion.

La presencia de una fractura de escápula debe alertar a la presencia de otras lesiones alrededor del hombro o del tórax o de otros sistemas que pueden comprometer la vida del paciente.

Clasificación

 

Las fracturas de escápula pueden ser clasificadas de acuerdo al sitio anatómico de las mismas.

 

*   Cuerpo

*   Espina

*   Glenoides

*   Coracoides

*   Acromion

 

Los sitios mas frecuentemente comprometidos son el cuerpo y el cuello de la glenoides.

Las fracturas de escápula generalmente pueden ser manejadas conservadoramente con  cabestrillo existiendo pocas indicaciones quirúrgicas.

Esquema de clasificación de las fracturas de escápula:

 

*   A -transversa del cuerpo

*   B -borde inferior glenoideo

*   C -intraarticular glenoides

*   D -cuello glenoides

*   E –acromion

*   F –espina

*   G -coracoides

 

 

.

Algunas de las indicaciones quirúrgicas de las fracturas de escápula están relacionadas con el compromiso articular de la glenoides, fracturas desplazadas del cuello de la misma y no uniones sintomáticas del acromion principalmente o fracturas del mismo que presenten desplazamiento inferior que pueda implicar pinzamiento subacromial cuando consolide la fractura.

 

 

 

En esta radiografía AP del hombro derecho se aprecia una fractura a nivel del cuello de la escápula.

 

 

 

 

 

Indicaciones Quirúrgicas

Fracturas de la glenoides.

 

*   -Desplazamiento > 1cm. (escalón)

*   -Fracturas asociadas sin compromiso complejo suspensor del hombro

 

Indicaciones Quirúrgicas

Fracturas del cuello de la glenoides

 

*   -Rotación > 40 grados del fragmento glenoideo

*   -Desplazamiento medial del fragmento glenoideo > 1 cm. (comprometiendo la función del manguito rotador.

 

 

 


HUMERO

 

 

*   Proximal

 

Las fracturas del humero proximal son causa de consulta de urgencias frecuentemente. Se encuentran implicados diversos mecanismos de trauma tanto directos por golpes sobre el hombro como indirectos por caídas sobre la mano con transmisión de la energía del trauma hacia el humero proximal. También se encuentran frecuentemente fracturas avulsivas por contracciones bruscas de los músculos que tienen inserción en la porción proximal del humero o asociadas a luxaciones del hombro. En pacientes de edad avanzada por la mala calidad ósea se presentan fracturas impactadas.

Las proyecciones radiológicas recomendadas para la evaluación de los traumas alrededor de la articulación glenohumeral son las anteroposteriores con rotación interna y externa y las axiales. Ocasionalmente se requerirán proyecciones adicionales o TAC cuando se desee complementar la información ofrecida por las primeras. En las lesiones en las cuales se sospeche lesión del manguito rotador puede ser necesaria la RNM.

 

La clasificación mas frecuentemente utilizada para las fracturas del húmero proximal es la descrita por el Dr.Neer quien las clasificó en 1970 luego de observar que las fracturas ocurren generalmente entre 4 fragmentos principales:

 

*   Cabeza o superficie articular (proximal al cuello anatómico)

*   Tuberosidad mayor o troquiter (sitio de inserción del manguito rotador)

*   Tuberosidad menor o troquin (sitio de inserción del subescapular)

*   diáfisis humeral

 

 

 

 

El  manejo de las fracturas del húmero proximal depende de múltiples factores entre los cuales se encuentran la edad del paciente, el grado de fractura de acuerdo con la clasificación de Neer y de la magnitud del desplazamiento residual luego de la reducción (sí es que se intenta alguna.

Para considerar un desplazamiento de un fragmento como tolerable este debe ser < 1 cm. Y su rotación  en el plano frontal debe ser < de 45 grados.

 

Las fracturas de 2  y algunas de 3 fragmentos con escaso desplazamiento pueden recibir manejo ortopédico con controles radiológicos para verificar que no aumente el mismo en el transcurso de los primeros días. Cuando el desplazamiento excede límites  aceptables se debe realizar manejo quirúrgico con reducción abierta y osteosíntesis.

 

Las fracturas con 3 y 4 fragmentos son difíciles de reducir de manera cerrada y generalmente requieren de un manejo quirúrgico con reducción abierta y osteosíntesis o con reemplazo articular en las de 4 fragmentos debido a que estas últimas se asocian en un alto porcentaje a necrosis avascular del fragmento articular.

 

Las fracturas avulsivas de 2 y 3 fragmentos asociadas a luxaciones del hombro generalmente solo requieren de la reducción de la luxación lo cual lleva nuevamente el fragmento avulsionado a su posición anatómica quedando en buena posición por lo cual se puede continuar con un  manejo conservador utilizando un cabestrillo por  2 a 4 semanas y realizando arcos de movimiento a tolerancia. En pacientes de edad avanzada se debe inmovilizar por períodos cortos de tiempo para evitar las anquilosis de esta articulación.

Luxación anterior de hombro con fractura por avulsión de tuberosidad mayor la cual queda en posición aceptable luego de la reducción.

Algunos de los casos de fracturas de 3 y 4 fragmentos que requieren manejo quirúrgico son susceptibles de manejo con reducción cerrada y pineamiento percutáneo con resultados satisfactorios.

 

 

 

 

Indicaciones Quirúrgicas

 

- Fracturas 2 y 3 fragmentos desplazadas que no se logre reducción aceptable

     -desplazamiento > de 1 cm.

     -rotación del fragmento > 45 grados

- Fracturas 4 fragmentos (reemplazo humero proximal)

 

L             Luxación de Hombro

 


El hombro es la articulación más móvil de todo el sistema musculoesquelético. Para ganar movilidad ha sacrificado parte de su estabilidad siendo por ende la articulación que con mayor frecuencia se luxa. La mayor parte de la estabilidad esta dada por los tejidos blandos siendo muy poca la estabilidad ofrecida por los componentes óseos.

 


Las luxaciones de hombro pueden ser clasificadas de acuerdo a la dirección hacia la cual se desplaza la cabeza humeral con relación a la glenoides.

*   Anterior

*   Posterior

*   Inferior

*   Toraxica

 

En el 95% de los casos la luxación es anterior dejando el restante 5% para las otras direcciones siendo la posterior la más común de estas.

Las luxaciones del hombro son una causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias. Su manejo dependerá de:

 

*   Mecanismo del trauma

*   Magnitud del trauma

*   Si es el primer episodio o lleva varios episodios de luxación

 

 

 

En el interrogatorio inicial el mecanismo del trauma nos orienta a distinguir si se trata de una luxación recidivante de hombro o si fue el primer episodio. Es importante evaluar la magnitud del trauma debido a que no se debe considerar como recidivante a una luxación del mismo hombro cuando el mecanismo del trauma sea de tal magnitud como para luxar un hombro previamente sano.

 

Como en cualquier otro tipo de trauma se debe descartar lesiones en otros sistemas que puedan comprometer la vida del paciente.

 

Se debe realizar una minuciosa evaluación de la extremidad afectada con énfasis en el estado neurovascular de la misma ya que las luxaciones de hombro por su proximidad con el plexo braquial y la arteria humeral pueden lesionar estas estructuras. Los pacientes de edad avanzada son más susceptibles de presentar lesiones vasculares. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier trayecto de la arteria axilar o de sus ramas pero ocurren con mayor frecuencia en la porción media y distal de la misma en donde el músculo pectoral menor actúa como un fulcro durante la luxación.

 

Debe evaluarse la presencia de compromiso neurológico de cualquiera de las ramas del plexo braquial con énfasis en el nervio axilar buscando la función del deltoides.

 

El examen neurovascular de la extremidad debe realizarse antes y después de la reducción de la luxación ya que las lesiones pueden también aparecer con las maniobras de reducción.

 

El paciente que se presenta con una luxación de la articulación glenohumeral generalmente llega al servicio de urgencias con dolor intenso y con incapacidad de realizar cualquier movimiento con esta extremidad la cual lleva sostenida con la extremidad opuesta.

 

Existen algunos signos clínicos que permiten sospechar la presencia de una luxación anterior de hombro.

 

*   Signo del hachazo o charretera

*   Imposibilidad para realizar aducción del brazo contra el tórax

*   Imposibilidad de tocarse el hombro contrario con la extremidad afectada

 


Radiología

 

Las proyecciones radiológicas que se debe incluir en los traumas de hombro son

 

*   Anteroposterior

*   Lateral escapular o tangencial de escápula

*   Axilar o axial

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 Rx Anteroposterior del hombro sin alteración alguna.

 


                        Rx axial                                                                       Esquema axial

 

Siempre se debe incluir la proyección axial la cual es muy útil para definir el desplazamiento de los fragmentos en el plano coronal. Ocasionalmente  con esta proyección se diagnostican luxaciones posteriores que previamente se consideraban anteriores.

 

 

 

 

 

 

Se debe buscar en estos estudios radiológicos la presencia de fracturas asociadas las cuales generalmente obedecen a un mecanismo avulsivo.

 

*   Fracturas del troquiter en las luxaciones anteriores por contracción del tendón del manguito rotador sobre esta estructura

 

*   Fracturas del troquin en luxaciones posteriores por contracción del subescapular insertado en esta estructura

*   Lesión de Bankhart por avulsion del reborde glenoideo al ser traccionado por la cápsula durante el episodio de luxación.

 

*   Fracturas de la coracoides

 

*   Fracturas del acromion

 

 

Se debe tener en cuenta que los tendones de los músculos mencionados pueden presentar lesiones que no son visibles a los Rx. La ruptura del manguito rotador puede presentarse y puede pasar desapercibida en el examen inicial si no se examina la función de este. A mayor edad del paciente mayores las probabilidades de una ruptura del manguito rotador. Los pacientes presentaran una debilidad en la abducción y en la rotación externa la cual es a veces difícil de evaluar por el dolor asociado al trauma.

 

 

Tratamiento

 

En el manejo de las luxaciones de hombro debe realizarse:

 

*   Reducción de la luxación

*   Manejo de las lesiones asociadas

*   Inmovilización

*   Rehabilitación

 

Del manejo inicial que se dé a una luxación de hombro puede depender el pronóstico y la posibilidad de una luxación recidivante. Sin embargo un alto porcentaje de las luxaciones traumáticas del hombro queda con luxación recidivante independientemente del tipo de tratamiento conservador utilizado ni de la duración del mismo.

 

 

Reducción

 

Existen diferentes métodos de reducción de una luxación de hombro descritos a lo largo de la historia. El factor común en la mayoría de los métodos descritos es la tracción adicionándose diferentes maniobras como rotaciones, aducciones, abducciones etc.

 

Debe asegurarse una adecuada relajación  y sedación del paciente antes de intentar la reducción. Usualmente la utilización del diazepam asociado a la meperidina proporcionan una adecuada analgesia y sedación.

 

Los métodos mas comúnmente utilizados son:

 

*   Hipocrático – en el cual se realiza una tracción utilizando el pie en la axila como método de contratracción

*   Stimsom – el paciente es ubicado en decúbito prono con el brazo colgando de la camilla y un objeto con un peso alrededor de 4 Kg atado a la extremidad.

*   Matsen y Rockwood – tracción longitudinal en abducción ligera con contratracción axilar con una sabana.

 

Debe realizarse un examen clínico y radiológico después de la reducción. La inmovilización se puede realizar con un cabestrillo de doble correa que mantenga la extremidad en aducción y rotación interna ligera el cual se utiliza por un periodo entre 2 y 4 semanas luego de la cual se inicia la rehabilitación muscular fortaleciendo al deltoides y a los robadores internos.

 

Existe controversia en cuanto al tiempo de inmovilización luego de un primer episodio de luxación y la influencia que esta inmovilización pueda tener sobre la luxación recidivante del hombro. Algunos estudios no han podido demostrar que la inmovilización modifique la aparición de una luxación recidivante sin embargo otros recomiendan una inmovilización no inferior a 1 semana seguido de una rehabilitación dirigida por un periodo de tres meses (Rockwood.

 

 

DIAFISIS HUMERAL

 

      La diáfisis humeral esta comprendida entre el borde superior de la inserción del pectoral mayor proximalmente y el área Supracondílea distalmente. Las fracturas en esta zona del humero generalmente están asociadas a trauma directo sobre la cara lateral del brazo aunque en nuestro medio es frecuente encontrar las fracturas por arma de fuego y por arma cortocontundente. Las fracturas por mecanismos indirectos generalmente tienen patrones espiroideos.

 

 A todo paciente con fractura de humero se le debe realizar una meticulosa evaluación clínica para descartar lesiones neurovasculares principalmente del nervio radial el cual, debido a su estrecha relación anatómica con el humero puede lesionarse ya sea en el trauma inicial o durante las maniobras de reducción al quedar atrapado en el foco de fractura.

 

La mayoría de las fracturas de diáfisis humeral pueden ser manejadas conservadoramente con inmovilización con pinza de azúcar o férulas (braces) prefabricados obteniéndose unión en un 98% de los casos.

 

El humero tolera grandes angulaciones y rotaciones sin comprometer significativamente la función de la extremidad. Hasta 20 grados de Angulación anterior 30 grados de varo y 2 cm de acortamiento se pueden tolerar sin compromiso significativo en la función ni en apariencia.

 

Al realizarse la férula  o pinza de azúcar esta debe moldearse dándole un ligero valgo al brazo alineando los extremos de la fractura ya que estos tienden a mantenerse en varo debido a la gravedad y a la forma del tórax.

 

Los yesos colgantes son otra alternativa de tratamiento y el peso del mismo contribuye a mantener la reducción la reducción de la fractura durante la posición erecta lo cual se convierte en un inconveniente para algunos pacientes son rara vez utilizados en el HUSVP.

 

 

Indicaciones Quirúrgicas Absolutas:

 

*   Fracturas abiertas

*   Lesión neurovascular

*   No unión


Indicaciones Quirúrgicas Relativas:

 

*   reducción cerrada fallida

*   fracturas segmentarias

*   codo flotante

*   paciente politraumatizado

*   fracturas bilaterales

*   fracturas patológicas

*   obesidad

 

Algunas de las indicaciones relativas pueden cobrar importancia de acuerdo con cada caso en particular aunque se debe tener en cuenta el alto porcentaje de uniones que se obtiene con el manejo conservador (98%) y la amplia tolerancia del húmero a deformidades residuales sin comprometer la función.

 

TERCIO DISTAL HUMERO

El tercio distal del humero es una área anatómica compleja debido a la presencia de tres articulaciones en una misma zona:

*   articulación radiohumeral (radiocapitelar)

 

*   articulación cubito humeral (cubito troclear)

 

*   articulación radio cubital proximal

 

 

 

 

 

 

Luxación de codo.

 

Las luxaciones de codo resultan frecuentemente de caídas sobre la mano en dorsiflexión resultando en una fuerza indirecta hacia la parte posterior del codo.  Son la segunda luxación en frecuencia después de la del hombro. La mayoría de las luxaciones se dan hacia  posterior. Las luxaciones anteriores de codo se ven en muy raras ocasiones y se deben a traumas directos sobre la región posterior del mismo.

 

La luxación del codo puede clasificarse de acuerdo a la dirección de la misma:

*   posterior

*   anterior

*   divergente

 

Otra clasificación se deriva de la asociación o no de otras lesiones a la luxación denominándose como luxaciones simples aquellas en las cuales no hay otras lesiones concomitantes y complejas cuando la luxación se asocia a otras lesiones tales como fracturas alrededor de la articulación, lesiones neurovasculares o luxaciones abiertas.

 

El paciente con una luxación de codo acude al servicio de urgencias por dolor intenso asociado a deformidad a nivel del mismo. Ocasionalmente la luxación llega reducida por algún observador o acompañante en el momento del trauma quien realiza tracción a la extremidad.

Toda luxación es una urgencia y debe ser manejada como tal. Al momento del ingreso se debe realizar un examen físico detallado el cual debe incluir un adecuado examen neurovascular de la extremidad  buscando pulsos radial y cubital y evaluando la función de los nervios cubital, radial y mediano.

 

Antes de realizar alguna maniobra de reducción se debe confirmar el diagnóstico clínico y a la  vez descartar la presencia de fracturas asociadas con un examen radiológico de la articulación. Las fracturas que con alguna frecuencia se asocian a la luxación posterior de codo son la fractura de la cabeza radial, de la apófisis coronoides, de la epitróclea y del epicóndilo. Es importante su diagnóstico ya que estas estructuras pueden impedir una reducción congruente de la articulación quedando atrapadas intraarticularmente y pueden requerir manejo quirúrgico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                 

 

            RX AP                                                 RX LAT

 

Las proyecciones utilizadas para la evaluación de las lesiones del codo son la anteroposterior con la extremidad en la máxima extensión posible y la lateral con el codo flexionado a 90 grados.

Una vez realizado el diagnóstico clínico y radiológico se debe realizar la reducción de la luxación. Se debe obtener una adecuada analgesia y relajación para lograr una reducción lo más atraumática posible por lo cual idealmente se realiza bajo anestesia general. Sin embargo se puede realizar bajo sedación con alguna benzodiacepina asociado a algún analgésico opioide. Se debe tener una vena canalizada y el equipo de reanimación en caso de ser necesario.

 

Para realizar la reducción se ejerce una tracción suave al antebrazo con una mano mientras se empuja el olécranon con el pulgar de la otra realizando una flexión suave al antebrazo. La luxación se reduce de esta manera produciendo una sensación o un “clunc”. Una vez obtenida la reducción se debe realizar un arco de movimiento completo de flexoextensión y pronosupinación evaluando la estabilidad de la reducción y crepitación o movimiento anormal que indique lesión ósea o ligamentaria importante asociada. Siempre se debe examinar la integridad ligamentaria realizando maniobras en valgo y en varo para buscar bostezos que indiquen una lesión ligamentaria importante.

 

Las luxaciones simples generalmente son estables y requieren un tiempo corto de inmovilización  (2 semanas) luego de la cual se debe iniciar una rehabilitación de los arcos de movimiento. Luego del tratamiento conservador se debe realizar un nuevo examen de estabilidad del codo buscando lesiones que puedan comprometer la función adecuada de esta articulación. Generalmente el ligamento más comprometido en las luxaciones posteriores es el medial lo cual resulta en una inestabilidad en valgo.

Las luxaciones complejas se tratarán dé acuerdo con las lesiones concomitantes requiriendo muchas veces manejo quirúrgico.

 

 

Fracturas

 

Las fracturas del tercio distal del humero pueden ser divididas de acuerdo al sitio anatómico de la fractura.

 

 

 

*   Supracondílea

 

*   Intercondílea

 

 

 

 

 

*   Cóndilo lateral

 

*   Cóndilo medial

 

 

*   Epitróclea

 

*   Epicóndilo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fractura de capitelum

 

 

 

 

 

El manejo de las fracturas del tercio distal del humero depende del sitio de la fractura y de la comprensión de las diferentes fuerzas que puedan estar influyendo sobre los diferentes fragmentos los grupos musculares que en ellos se insertan.

Las fracturas de capitelum, tróclea y las intercondileas comprometen la superficie articular por lo tanto requieren una reducción anatómica la cual generalmente solo se logra de manera quirúrgica.

 

Puede encontrarse además asociaciones de estos diferentes trazos de fracturas que resultan en diversos patrones de fractura.

 

 

 

Facturas Supracondíleas

 

Aunque son mucho más frecuentes en la población infantil las fracturas supracondíleas también se observan en la población adulta (menos del 1% de las fracturas de los adultos en la literatura americana. Son secundarias a traumas directos  por caídas  sobre el codo en flexión o secundarias a traumas indirectos por caídas sobre la mano con el codo en extensión. Las fracturas por arma de fuego son otro de los mecanismos que observamos con alguna frecuencia en nuestro medio.

 

En los adultos las fracturas supracondíleas frecuentemente esta asociadas a extensiones intraarticulares (intercondíleas) las cuales se deben sospechar desde la evaluación inicial.

 

Las diversas estructuras neurovasculares que están en estrecha relación con el humero distal permiten que estas se lesionen con los traumas a nivel del mismo.

 

*   Nervio Mediano (puede lesionarse con las fracturas supracondíleas en extensión al desplazarse el fragmento distal posteriormente.

*   Arteria Humeral (puede lesionarse con el mismo mecanismo)

*   Nervio Radial (puede lesionarse ante fracturas de cóndilo externo o en supracondíleas con desplazamiento medial del fragmento distal.

*   Nervio Cubital (puede lesionarse en fracturas supracondíleas en flexión con desplazamiento anterior del fragmento distal o en fracturas que comprometan el epicóndilo medial o epitróclea.

 

Por estos motivos siempre se debe realizar un juicioso examen neurovascular buscando lesiones en todas estas estructuras ya que de ello dependerá el pronostico y el manejo. Hay que recalcar la importancia que tiene identificar cuando una lesión esta presente desde el examen inicial resultado del trauma mismo y cuando aparece luego de la reducción de una fractura o luxación ya que estas ultimas son una indicación para la exploración inmediata del nervio afectado.

 

El manejo de las fracturas supracondíleas en los adultos es generalmente de tipo quirúrgico reservándose el tratamiento conservador para fracturas con desplazamiento mínimo.

 

Cuando existe compromiso articular se debe realizar una reducción quirúrgica anatómica de este para prevenir una artrosis de esta articulación.

 

CUBITO

 

El cubito se encuentra articulado con la tróclea del humero distal y le sirve de eje al radio para poder realizar movimientos de pronosupinación. Durante la supinación los dos huesos se encuentran paralelos cruzando el radio sobre el cubito durante la pronación.

 

*   Olécranon

El olécranon en su porción proximal es el punto de inserción del tendón del tríceps  y por su cara anterior se articula con la tróclea del humero distal. Las fracturas del olécranon se pueden producir por contracciones bruscas del tríceps,  por traumatismos directos sobre el codo o por caídas sobre la mano en extensión. Las fracturas del olécranon tienden a desplazarse proximalmente por la fuerza de tracción que ejerce el tríceps en su punto de inserción.

Las fracturas de olécranon son intraarticulares y por lo tanto requieren una reducción anatómica para evitar escalones intraarticulares.

 

Las fracturas que no presenten desplazamiento pueden ser manejadas de manera conservadora inmovilizando la extremidad con extensión del codo alrededor de 45 grados disminuyendo así la tracción ejercida por el tríceps.

 

Las fracturas desplazadas requieren de un manejo quirúrgico con reducción abierta y fijación interna que dependerá de acuerdo con el patrón  y tipo de fractura.

 

*   Coronoides

La apófisis coronoides es el punto de inserción del tendón del músculo braquial anterior, de la cápsula anterior de la articulación del codo y del principal estabilizador en valgo del codo, el ligamento colateral ulnar o medial.

 

Las fracturas de la apófisis coronoides se deben a contracción brusca de este músculo resultando en una fractura por avulsión o por trauma directo al golpear la porción distal del humero durante una luxación posterior del codo.

Las fracturas se clasifican en tres tipos de acuerdo con el tamaño del fragmento comprometido.

 

Clasificación de las fracturas de coronoides.

 

Tipo I – avulsión de pequeño fragmento de la punta de la coronoides rara vez se asocia a inestabilidad del codo, tratamiento conservador.

 

Tipo II – fractura que compromete < del 50% de la coronoides. Puede asociarse a inestabilidad del codo por compromiso del ligamento colateral ulnar. Manejo quirúrgico si hay inestabilidad.

 

Tipo III – fractura que compromete mas del 50% de la coronoides. Se asocia con inestabilidad del codo por lo cual es de manejo quirúrgico.

 

Siempre  se debe evaluar la estabilidad del codo ante la presencia de una fractura de la coronoides.

Cuando se va a realizar un tratamiento conservador en las fracturas tipo II se debe inmovilizar el codo en flexión por un periodo entre 2 y 3 semanas con una férula posterior para evitar una reluxación del codo.

TAC con reconstrucción tridimensional de un paciente con fractura tipo II de coronoides.

 

 

 

 

*   Diáfisis

 

Las fracturas de la diáfisis cubital en el adulto son generalmente por traumatismo directo. En un alto porcentaje se asocian a fracturas del radio. Las fracturas aisladas se observan por golpes directos sobre el borde ulnar con objetos de donde se deriva el nombre de fractura por bolillo o “nightstick fracture”.

Las fracturas aisladas de la diáfisis cubital no desplazadas pueden ser manejadas conservadoramente con yeso circular. Se debe realizar control radiológico semanal para cerciorarse de que se mantiene la reducción. En caso de perderse la reducción inicialmente obtenida debe optarse por un manejo quirúrgico con reducción abierta y osteosíntesis de la fractura.

Debe prestarse especial atención a las fracturas aisladas de la porción proximal del cúbito debido a que se asocian a una luxación de la cabeza radial en su articulación radio capitelar resultando en la luxofractura de Monteggia.

 

 Esta lesión es una urgencia y con alguna frecuencia pasa desapercibida al examinador inicial especialmente en pacientes pediátricos.

El manejo de las luxofracturas de monteggia debe iniciarse con una reducción de la luxación y posteriormente una estabilización quirúrgica de la fractura del cubito con reconstrucción del ligamento anular cuando se requiera.

 

Las fracturas desplazadas son de manejo quirúrgico con reducción abierta y osteosíntesis.

 

 

 

 

RADIO

 

*   Cabeza radial

Las fracturas de la cabeza radial ocurren generalmente luego te traumas por caídas con el antebrazo en extensión.

 

 

La clasificación mas utilizada para estas lesiones es la de Mason quien las dividió en 3 grupos de acuerdo con el grado de desplazamiento (posteriormente se agregó un cuarto grupo a esta clasificación):

 

 

*   Tipo I- fracturas no desplazadas

 

*   Tipo II – fracturas marginales con desplazamiento

 

*   Tipo III- fracturas conminutas

 

*   Tipo IV- fracturas de la cabeza radial asociadas a luxación del codo.

 

 

El manejo de las fracturas de la cabeza radial puede dividirse en tres grupos de acuerdo con las características de cada caso.

 

*   Manejo conservador- fracturas Mason I

*   Osteosíntesis- fracturas Mason II con fragmentos de un tamaño que permita la colocación de material de osteosíntesis.

*   Escisión de la cabeza radial- en fracturas con conminución severa en las cuales no es posible realizar una osteosíntesis.

 

Se debe intentar preservar al máximo la cabeza radial debido a la importancia de esta estructura como estabilizador de la articulación del codo en valgo. Esta función cobra más importancia aun cuando ha habido una luxación con compromiso de los ligamentos mediales del codo (colateral ulnar principal estabilizador de la articulación del codo. Aunque algunos autores han demostrado resultados funcionales satisfactorios con la escisión de la cabeza radial otros recomiendan la colocación de algún tipo de espaciador para mantener la estabilidad del codo y para prevenir la migración proximal del radio con alteración ulterior de la función de la articulación radio cubital distal.

 

Cuando se requiere la escisión de la cabeza radial en fracturas tipo III o IV en las cuales exista lesión del LCM o de la articulación radiocubital distal no se debe realizar escisión inmediata si no diferida (3 a 4 semanas) esperando a que cicatricen los tejidos blandos con lo cual se logran mejores resultados funcionales.

 

En la población infantil debe evitarse la escisión de la cabeza radial por los efectos que tiene esto sobre el crecimiento del antebrazo dando como resultado deformidad con desviación radial del antebrazo o mano “zamba”.

 

Los estudios radiológicos indicados son los RX AP y Lateral y ocasionalmente se utiliza la TAC para evidenciar el grado de conminución y para la planeación preoperatoria.

 

 

diáfisis

 

Las fracturas de la diáfisis radial raramente se dan aisladas asociándose en la mayoría de los casos a fracturas de la diáfisis del cubito. Las fracturas aisladas de este hueso deben hacer sospechar al examinador de una lesión asociada de la articulación radio cubital distal constituyéndose en una luxofractura de Galeazzi.

 

 

 

Luxación de articulación radiocubital distal por fractura de diáfisis del radio (fractura no visible en esta proyección.

 

 

 

 

 

 

Para mantener una adecuada función del antebrazo se debe realizar una reducción anatómica de las fracturas del radio. El movimiento de pronosupinación del antebrazo depende de una reducción anatómica de la fractura. Por cada grado de rotación en el foco de fractura se pierde un grado en el movimiento de pronosupinación. Las angulaciones del cubito y radio también tienen efecto deletéreo sobre los movimientos rotacionales del antebrazo y solo se toleran angulaciones menores de 10 grados.

 

 Las fuerzas musculares rotacionales a las cuales se encuentra sometido el radio hacen que sea difícil mantener una reducción aceptable de los fragmentos por métodos cerrados. Por estos motivos el manejo de las fracturas de cúbito y radio en los adultos es generalmente quirúrgico reservándose el manejo conservador para la población infantil y en algunos casos aislados en adultos.

 

Aunque existen algunos autores que describen el enclavamiento de estas fracturas, en nuestro medio se utilizan las placas para la osteosíntesis de estas lesiones.

 

 

 

Tercio distal

 

Las fracturas del tercio distal del radio son una muy  frecuente causa de consulta en los servicios de urgencias de ortopedia tanto en adultos como en la población infantil. Las caídas sobre el miembro superior con la mano generalmente en extensión son los mecanismos mas frecuentemente asociados con estas fracturas en la población pediátrica y geriátrica y los traumas de alta energía en accidentes de transito son los mecanismos encontrados en adolescentes y adultos jóvenes.

 

Existen múltiples clasificaciones para estas fracturas entre las cuales se encuentran:

 

*   Frykman

*   Melone

*   AO/ASIF

*   Universal de Gartland y Werley

 

La que más frecuentemente se utiliza en nuestro medio es la universal debido a su fácil aplicabilidad. Esta clasificación se basa en tres factores principalmente:

Estabilidad desplazamiento y en el compromiso o no de la superficie articular.

 

 

clasificación Universal de las Fracturas de Radio Distal

 

*   Tipo I –extraarticular no desplazada

 

 

 

 

*   Tipo II-extraarticular desplazada

 

 

 

 

 

*   Tipo III-intraarticular no desplazada

 

 

 

 

 

 

*   Tipo IV-intraarticular desplazada

 

 

 

La gran mayoría de las fracturas del tipo I y II se dan con desviación dorsal del fragmento distal y se denominan como fracturas de Colles. Estas fracturas fueron descritas por Abraham Colles en 1814 antes del advenimiento de los RX. Él las describió como una fractura resultando en una deformidad en “tenedor” por su semejanza con este objeto resultante de la desviación dorsal del fragmento distal.

 

 

Para poder manejar adecuadamente estas lesiones es necesario tener en cuenta algunas características de la anatomía y la biomecánica de esta zona de la muñeca.

 

El radio distal tiene una forma que le permite articularse distalmente con los huesos de la fila proximal del carpo y lateralmente con la ulna. Por este motivo el radio distal tiene tres superficies articulares definidas:

 

 

 

 

*   Fosa escafoidea (para su articulación con el escafoides)

 

*   Fosa lunada (para el semilunar)

 

*   Fosa sigmoidea (para la articulación radio ulnar distal)

 

 

 

 

 

 

La apófisis estiloides del radio es el sitio de inserción del músculo braquiorradial y es también el punto de origen de una serie de ligamentos como son el  radio escafo-lunado y el radio luno-capitado.

 

La porción distal de la ulna con su apófisis estiloides sirve de inserción al fibrocartílago triangular y a los ligamentos ulno carpianos dorsal y volar.

 

La superficie articular distal del radio tiene una desviación ulnar de 20 a 25 grados y una desviación volar de 10 a 15 grados. Existen variaciones en estas mediciones por lo cual se recomienda tomar Rx comparativos para evaluar el lado sano y tenerlo como referencia anatómica.

 

Es importante recordar que existen otras estructuras blandas alrededor de articulación de la muñeca que también pueden lesionarse en los traumas de esta área (nervio mediano y cubital, arteria radial y cubital y estructuras tendinosas.

 

 


Fractura de Colles

 

La fractura de Colles es aquella que ocurre hasta 2 cm proximales (cuando la fractura es aun más proximal ya se considera como diafisiaria) de la superficie articular distal del radio y que presenta una desviación dorsal del fragmento distal. Puede presentar compromiso intraarticular asociado lo cual influye en el manejo de esta lesión.

 

Las fracturas de Colles generalmente ocurren en mujeres posmenopáusicas secundarias a caídas desde su propia altura.

 

El grado de desplazamiento inicial puede servir como un índice de la estabilidad de estas fracturas. Algunos autores (Cooney, Dobyns y Linscheid) han establecido como criterios de inestabilidad:

 

 

 

*   Angulación dorsal > de 20 grados

 

*   conminución de la cortical dorsal

 

*   Acortamiento radial > de 1 cm.

 

 

 

 

 

 

 

Luego de realizada la reducción de una fractura de Colles se considera como inestable si persiste una Angulación dorsal de 10 grados o más de 5 mm de acortamiento del radio.

 

Manejo

 Existen varias opciones para el manejo de las fracturas de Colles que dependen de las características individuales de cada caso.

 

El manejo inicial debe incluir una adecuada historia clínica asociada a un minucioso examen físico. Debe hacerse énfasis en la evaluación neurovascular de la mano principalmente del nervio mediano el cual puede lesionarse por la Angulación dorsal del fragmento distal.

 


 

 


Se debe solicitar un estudio radiológico que incluya una proyección anteroposterior y una lateral. Aunque el paciente debe ser enviado al servicio de radiología con una inmovilización para disminuir el dolor y mayor lesión de los tejidos blandos, se debe retirar la férula para realizar el estudio ya que esta puede dificultar una adecuada visualización de las lesiones presentes.

 

Una vez establecido el diagnostico clínico y radiológico se debe realizar una reducción de la fractura. Debe utilizarse algún método de sedación o de anestesia para realizar la reducción. Los métodos disponibles son:

 

*   Sedacion (benzodiazepinas + opiaceos)

*   Anestesia local en el hematoma de fractura

*   Anestesia regional intravenosa

*   Bloqueo axilar

*   Bloqueo interescalenico

*   Anestesia general

 

Para efectos prácticos y por seguridad para el paciente en el servicio de urgencias solo se debe utilizar los dos primeros reservando los otros para el anestesiólogo.

 

Debe recordarse que la infiltración del hematoma de fractura es convertir una fractura cerrada en una fractura abierta grado I y por ende se requiere una estricta asepsia antes del procedimiento. La utilización de guantes estériles e idealmente de tapabocas y campos estériles disminuye la probabilidad de contaminación.

 

Una vez obtenida una anestesia o sedación se procede a realizar la reducción intentando restaura las relaciones anatómicas con desviación palmar y ulnar de la superficie articular. Para este fin se debe realizar una tracción y contratraccion llevando posteriormente la muñeca a una flexión y desviación ulnar.

 

Se debe mantener la reducción con una férula  y solicitar los controles radiológicos para evaluar los resultados del procedimiento.

Se debe tener la precaución de no dar una flexión excesiva por el riesgo de un atrapamiento agudo del nervio mediano.

 

Las fracturas en las cuales se obtenga una reducción adecuada se mantendrán con la férula durante una semana cambiando entonces a yeso circular.

 

Las facturas inestables, con compromiso intraarticular o con una inadecuada reducción deberán manejarse con otros métodos generalmente de tipo quirúrgico para lograr resultados clínicos y funcionales adecuados.

 

Los métodos disponibles en estos casos incluyen entre otros:

 

*   Ligamentotaxis (yeso con pines o Bohler)

*   Pineamiento percutaneo

*   reducción abierta + pines

*   reducción abierta + osteosíntesis con placas

*   Fijación externa

*   Osteosíntesis mínima + fijación externa (método híbrido)

 

La tendencia actual en el manejo de las fracturas del tercio distal del radio es tolerar menos las deformidades e incongruencias. Estudios han demostrado la relación existente entre las brechas articulares > de 1 mm y los acortamientos  > de 1 cm. de la estiloides radial con malos resultados clínicos y funcionales a largo plazo con presencia de artrosis.

Las deformidades residuales (mala unión) de las fracturas del radio distal alteran la biomecánica de la articulación de la muñeca.

 

Complicaciones

 

Pérdida de la reducción

Mala unión

Lesión del nervio mediano

Infección (fracturas abiertas)

Infección iatrogénica

Síndrome del túnel del carpo

Artrosis

 

Fractura de Smith

 

La fractura de Smith es una fractura del tercio distal del radio cuyo fragmento distal se dirige volarmente.

 El mecanismo de esta lesión generalmente es por una caída con la muñeca en flexión recibiendo el golpe sobre el dorso de la misma. La deformidad resultante ha sido denominada como en “pala de jardinero”. El manejo inicial de esta fractura es igual al de la fractura de Colles y se solicitan las mismas proyecciones radiológicas.

La reducción de esta fractura se realiza traccionando la mano y llevando al fragmento distal hacia una dorsiflexión. Debe inmovilizarse en dorsiflexión y realizar un control radiológico después del procedimiento.

 

Las fracturas que sean inestables o que pierdan la reducción se manejaran de manera quirúrgica con las diferentes alternativas mencionadas anteriormente. Generalmente se requiere una placa de sostén o “butress plate” para mantener el fragmento reducido.

 

Fractura de Barton

 

Esta fractura es de tipo intraarticular y se clasifican de acuerdo al desplazamiento de la misma en dorsal o volar. Como característica de esta lesión el carpo se desplaza con el fragmento fracturado.

 

 

 

El manejo inicial es igual que en las anteriores lesiones. Se solicitan Rx. AP y Lateral.

 

 

 

 

 

 

 

Paradójicamente la reducción y la inmovilización de estas lesiones debe realizarse llevando la muñeca hacia el mismo lado de la fractura, lo que ayuda a mantener la reducción con esta maniobra son los ligamentos y la cápsula del borde sano de la articulación (Rockwood.

 

 

 

El manejo de estas lesiones por ser intraarticulares y requerir una reducción anatómica es generalmente quirúrgico. El tipo de abordaje y material de osteosíntesis dependerá de cada caso y de la dirección del desplazamiento.

En los RX se observa un claro ejemplo de una fractura de Barton con desplazamiento volar del fragmento y luxación del carpo hacia el mismo lado.

 

 

 

 

 

El mismo paciente luego de una reducción abierta y fijación interna con una placa de “sostén” la cual mantiene el fragmento articular reducido de manera anatómicamente.


 

 


Fractura de Chauffeur

 

Esta es una fractura de la apófisis estiloides del radio. Es una fractura intraarticular por lo cual requiere una reducción anatómica.

 

 Generalmente se encuentran desplazadas por la inserción del músculo estiloradial. Su manejo por lo tanto es generalmente quirúrgico con:

 

reducción cerrada y pineamiento percutaneo

reducción abierta y pines

reducción abierta y tornillo de compresión interfragmentaria