FRACTURAS DE
TOBILLO
Dr. Alvaro Angel
Ortopedia
HUSVP
Las fracturas del tobillo son las más frecuentemente tratadas por los especialistas de ortopedia. Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energía frecuentemente lesiones deportivas o por caídas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehículos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehículos (cascos, cinturón de seguridad, bolsas de aire) han resultado en el aumento de supervivientes politraumatizados con traumas complejos de alta energía entre los cuales se encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas.
En nuestro medio se observa con alguna frecuencia las lesiones por arma de fuego que comprometen esta articulación.
ANATOMIA
La articulación del tobillo esta conformada por la relación entre tres huesos:
Tibia –maléolo medial
Peroné- maléolo
externo
Talo
La relación entre la tibia y peroné forman la “mortaja tibio-peronéa” la cual contiene al Talo en su interior. Entre estas estructuras existe un complejo sistema cápsulo-ligamentario que mantiene una estabilidad de esta articulación permitiendo así una adecuada función.
La tibia se encuentra unido al peroné a nivel del tobillo por la “sindesmosis” la cual esta formada por ligamentos tibio-peronéos anteriores y posteriores. Proximalmente se encuentran unidos por la membrana interósea la cual también juega un papel importante en la estabilidad del tobillo.
Distalmente el Peroné se encuentra unido al talo y al calcáneo por
los ligamentos:
· Peronéo astragalino anterior
· Peronéo astragalino posterior
· Peronéo calcáneo
Por el lado tibial el maléolo medial se encuentra unido al talo y al calcáneo por el ligamento deltoidéo (porción profunda y superficial respectivamente.
CLINICA
Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o presentando cojera antálgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de severidad de la lesión. Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin apoyo mientras que los pacientes con esguinces o lesiones menores ingresan apoyando pero con cojera. La presencia de deformidad debe hacer sospechar una lesión importante como fractura o luxofractura.
El exámen físico debe incluir una inspección minuciosa de la extremidad buscando heridas que puedan indicar fractura abierta y descartar lesiones asociadas en la extremidad como en otros sistemas.
Se debe realizar un exámen neurovascular buscando la presencia de pulsos pedio y tibial posterior, llenado capilar, temperatura de la extremidad, sensibilidad distal. Algunas lesiones del tobillo principalmente luxofracturas con gran deformidad pueden acodar las estructuras neurovasculares produciendo una isquemia de la extremidad distalmente. Se debe recalcar la importancia de un adecuado exámen en fracturas abiertas de cualquier etiología pero principalmente las ocasionadas por arma de fuego.
Si se encuentra déficit neurovascular asociado a deformidad debe intentar corregirse la posición de la extremidad con lo cual puede liberarse la causa del mismo. En caso de persistir el déficit se debe sospechar lesión vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriográfico o un angiotac.
Se debe inmovilizar la extremidad antes
de enviarse a Rx con algún tipo de férula provisional la cual debe retirarse
durante el estudio para no alterar la calidad del mismo.
RADIOLOGIA
La radiología permite evaluar por medio de algunas mediciones la relación existente entre las estructuras mencionadas dando signos directos e indirectos de patología ósea y/o ligamentaria.
Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen mucha dificultad diagnóstica en los RX sin embargo existen algunas lesiones de menor severidad que no son tan evidentes al estudio radiográfico.
Las proyecciones utilizadas para la evaluación de la articulación del tobillo son los RX simples AP y Laterales. Existen algunas mediciones que pueden ayudar a evaluar la presencia de patología en el tobillo.
Las mediciones más frecuentemente utilizadas son:
· Superposición tibio-peronéa – la situación posterior del peroné con relación a la tibia determina que al tomar los Rx AP se observe sobreposición de los dos huesos la cual debe ser > de 10 mm. Cuando la superposición es menor se debe sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-peronéa. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe ser menor de 1 mm.
Espacio claro tibio-peronéo – es el
espacio existente entre el borde medial del peroné al nivel de la sindesmosis
el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y debe ser < de 5
mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe también sospechar
lesión de la sindesmosis.
Angulo talo-crural – es el ángulo
existente entre una línea paralela a la superficie articular del “plafón”
tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos maléolos. Este
ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo externo y medial y su
valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe
sospechar acortamiento del peroné por fractura en el mismo.
CLASIFICACION
Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales 2 son las más frecuentemente utilizadas:
Clasificación de Weber – esta es una clasificación radiológica en la cual se tiene en cuenta el nivel de la fractura del peroné con relación al plafón tibial. Esta clasificación es la más sencilla pero tiene como inconveniente que no toma en cuenta el compromiso de las estructuras mediales (maléolo medial y ligamento deltoidéo.
· Weber A –
la fractura se da por debajo del plafón tibial sin comprometer la sindesmosis
tibio peronéa lo cual resulta en una lesión que no compromete la estabilidad
del tobillo. Son fracturas generalmente transversas.
· Weber B – el trazo de fractura inicia a nivel del plafón tibial extendiéndose proximalmente de manera oblicua o espiroidéa. En este tipo de lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial rompiéndose en el fragmento distal (maléolo externo que se desplaza posterior y proximalmente) quedando integra en el fragmento proximal (diáfisis peroneal) la cual queda unida a la tibia por la sindesmosis restante.
· Weber C – son fracturas proximales al plafón tibial comprometiendo la sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo.
La segunda clasificación en frecuencia es la clasificación de Lauge-Hansen la cual diseñada con base en estudios experimentales en cadáveres, radiológicos. Se basa principalmente en el mecanismo del trauma. Esta clasificación permite sospechar cuales son las estructuras lesionadas sin embargo no permite definir un tratamiento quirúrgico de la lesión. Esta clasificación se basa en dos parámetros principales:
La posición del pie en el momento del trauma
Pronación
Supinación
La dirección de la fuerza deformante
Rotación interna (inversión)
Rotación externa
(eversión)
Aducción
Abducción
Dorsiflexión
La posición del pié es importante debido a que permite deducir cuales de las estructuras se encontraban tensas y cuales relajadas durante el trauma (en supinación se tensionan las estructuras laterales y en pronación se tensionan las estructuras mediales. La dirección de la fuerza deformante permite sospechar cuales estructuras se lesionan de acuerdo con la posición del pié y la secuencia en la cual se pueden lesionar estas estructuras de acuerdo con la magnitud de la fuerza. Esta magnitud puede dividirse en estadíos de I a IV de acuerdo a las estructuras lesionadas.
Esta combinación resulta en una serié de posibilidades en su mecanismo.
La mayoría de las fracturas corresponden a 4 mecanismos principales según los autores de esta clasificación.
Clasificación de Lauge-Hansen para fracturas de tobillo. En estas cuatro categorías se encuentran el 95% de las lesiones.
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EVERSION
(R.EXT) |
ADUCCION |
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SUPINACION |
1.ruptura ligamento peronéo astragalino anterior. 2.fractura espiroidéa fíbula distal. 3.ruptura ligamento peronéo astragalino posterior. 4.lesión medial fractura maleolar o ruptura del ligamento deltoidéo. (Weber B) |
1.fractura transversa del maléolo peroneal por debajo del nivel de la articulación. 2.fractura vertical del maléolo medial. (Weber A) |
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EVERSION
(R.EXT) |
ABDUCCION |
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PRONACION |
1.fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoidéo. 2.ruptura del ligamento peronéo tibial anterior. 3.fractura oblicua corta del peroné por encima de la articulación. 4.ruptura de ligamento peronéo tibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel. (Weber C) |
1.fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoidéo. 2.ruptura de ligamentos sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones. 3.fractura transversa del peroné por encima de la articulación. (Weber C) |
TRATAMIENTO
Manejo Inicial
El manejo de las lesiones al nivel de la articulación del tobillo comienza, como en cualquier otra lesión, por la elaboración de una historia clínica con un exámen físico minucioso. Debe prestarse especial atención al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras comprometiendo la perfusión distal.
El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta además en una impotencia funcional. Una vez realizado el exámen físico y con una sospecha diagnóstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algún tipo de analgésico intravenoso o intramuscular. Se debe además inmovilizar la extremidad con algún tipo de férula que evite que aumente la lesión de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con facilidad durante el exámen radiológico de la extremidad. El exámen radiológico con la férula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden ser importantes en la definición de un tratamiento adecuado.
La férula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relación a la pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubérculo tibial. Algunas lesiones del tobillo requieren inmovilización con férula por encima de rodilla.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Fracturas aisladas del maléolo externo.
Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales (maléolo y ligamento deltoidéo) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un yeso por 6 a 8 semanas.
Fracturas
Bimaleolares o su equivalente.
El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas
fracturas son para manejo quirúrgico. Se debe realizar reducción abierta y
fijación interna al maléolo externo al igual que al medial cuando existe
fractura del mismo. Cuando no existe fractura del maléolo medial y al realizar
la reducción del maléolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la
mortaja tibio-peronéa no se necesita realizar exploración con reparación del
ligamento deltoidéo. Por el contrario cuando el talo permanece subluxado
lateralmente se debe sospechar interposición del ligamento deltoidéo y se debe
explorar y retirar de la articulación para permitir una adecuada reducción del
talo en la articulación.
El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el maléolo externo con una inclinación en valgo del talo. Durante la inmovilización inicial se intentar reducir el talo a la mortaja tibioperonéa corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinación en valgo del mismo. La férula debe mantener esta posición lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posición de varo (o inversión. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda dar un manejo quirúrgico al paciente.
Fracturas
trimaleolares.
Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el maléolo
posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del maléolo externo. Solo
ameritan una fijación los fragmentos que comprometan más del 25% de la
articulación en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen más del 25% de
la articulación pueden producir una subluxación posterior del talo llevando a
una artrosis de la articulación por incongruencia de la misma.
La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura ayudan a mantener la reducción del fragmento posterior al tensionar la cápsula posterior.
La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares.
Luxo-fracturas
Las luxofracturas de tobillo se observan con
alguna frecuencia en nuestro medio. El manejo definitivo 
de esta lesión dependerá de las lesiones óseas y ligamentarias
asociadas. Se debe dar prioridad a la luxación tibio – talar la cual debe reducirse ya que constituye una
urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado
a la compresión del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener
consecuencias graves como lesión neurovascular y/o necrosis de la piel en el
sitio de la compresión. Se debe realizar una reducción de la luxación
realizando maniobras de tracción con una adecuada relajación del paciente con
drogas como el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena
canalizada y con equipo de resucitación disponible en caso de cualquier complicación
durante cualquier procedimiento que requiera sedación.
La falla en la reducción debe hacer sospechar:
inadecuada relajación
del paciente
inadecuada maniobra
de reducción
Interposición de
tejidos blandos como tendones que impiden la misma.
Si no se logra una reducción debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda realizar una reducción abierta.
Fractura
de Maisonneuve
Esta lesión consiste en una fractura del peroné proximal asociado a
una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del talo. Ocasionalmente
se encontrará pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa
fractura en los Rx del mismo. Debe prestarse atención durante el exámen físico
buscando dolor el peroné proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura
puede encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesión del
ligamento deltoidéo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se
debe manejar quirúrgicamente cerrando la sindesmosis con un tornillo a este
nivel y explorando el ligamento deltoidéo cuando esté indicado.
LESIONES LIGAMENTARIAS
Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (peronéo astragalino anterior, peronéo calcáneo, peronéo astragalino posterior) son la lesión deportiva más frecuente. Las lesiones del ligamento peronéo astragalino anterior son las más frecuentes de estas.
El mecanismo del trauma por lo general es por una inversión forzada del pie asociada frecuentemente a una rotación interna del mismo.
Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo con la severidad en tres grupos o estadíos:
I - implica un
estiramiento de las fibras sin ruptura macroscópica
II – una ruptura
macroscópica parcial
III – ruptura
macroscópica completa
El examen clínico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema y equímosis que permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Las pruebas de estabilidad (cajón anterior y la inclinación del talo en inversión) pueden ser útiles sin embargo son dolorosas y por lo tanto poco toleradas por el paciente.
Radiología
El examen radiológico se realiza para descartar la presencia de fracturas. Las proyecciones utilizadas son la anteroposterior y lateral del tobillo.
En algunos casos en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo (10 a 30% de los pacientes con esguinces) se solicitan pruebas con “stress” en inversión y realizando un cajón anterior.
La resonancia nuclear magnética puede mostrar las lesiones ligamentarias específicas sin embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se indica en pacientes con trauma en inversión de tobillo en los cuales se sospeche una lesión osteocondral asociada del talo.
Tratamiento
El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir:
Control del dolor y
de la inflamación mediante períodos cortos de inmovilización (1 a 2 semanas
para los grado I y II), hielo local, AINES.
Ejercicios para restablecer la propiocepción la cual se
altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los
ligamentos.
Ejercicios para
fortalecer los músculos peronéos laterales los cuales actúan evitando que el
tobillo se invierta.
El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayoría de los casos buenos independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los esguinces GIII en cuanto al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se debe sin embargo intentar un manejo conservador con un período de inmovilización, para el control del dolor, alrededor de 2 a 3
semanas seguido de un programa de rehabilitación. Se debe asociar a esta inmovilización las medidas anteriormente descritas.
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una inestabilidad crónica y sintomática. El tratamiento quirúrgico puede incluir una reparación primaria tardía de los ligamentos o una reconstrucción de los mismos.