La articulación de la cadera esta
conformada por el acetábulo de la pelvis y el extremo proximal del fémur. Por
la forma anatómica de sus componentes es una articulación muy estable de tipo
enartrosis.
La articulación esta rodeada de una
cápsula la cual en su parte anterior llega hasta la línea intertrocanterica
cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega hasta
el cuello femoral. Esta relación anatómica con la cápsula es importante desde
el punto de vista de la clasificación de las fracturas de la cadera.
La irrigación de la cadera esta dada por
las arterias circunflejas medial y lateral
las cuales forman un anillo anastomótico vascular extracapsular en la
base del cuello femoral y envían ramas ascendentes por el cuello femoral las
cuales penetran a la cabeza femoral luego de formar un segundo anillo
anastomótico en el área subcapital. Una pequeña área de la cabeza femoral puede
estar irrigada por una arteria que acompaña al ligamento redondo.
FRACTURAS DE CADERA
CONSIDERACIONES GENERALES
Existen algunos factores de riesgo
importantes en la incidencia de fracturas de cadera:
Sexo
femenino (3/1)
Raza
blanca
Alcoholismo
Ingesta
excesiva de cafeína
Fractura
previa de cadera
Medicación
psicotrópica de algún tipo
Demencia
senil
La osteoporosis aunque es un factor
contribuyente para las fracturas de cadera no se debe considerar como la causa
esencial de las mismas.
Existen varias clasificaciones para las
fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores:
Relación con la cápsula articular
Localización anatómica del trazo de fractura
Desplazamiento
Estabilidad
Conminución
Las fracturas de cadera se pueden clasificar
en INTRACAPSULARES o EXTRACAPSULARES de acuerdo a la localización del
trazo de fractura con relación a la cápsula articular. La diferenciación es
importante ya que el pronostico y el manejo de estas lesiones es diferente.
Cuadro (1.)
Comparación fracturas intracapsulares y
extracapsulares
|
Clasificación |
No unión |
Necrosis avascular |
Tratamiento |
Pronostico |
Localización |
Extracapsulares
|
No |
No |
Reducción y Osteosintesis |
Generalmente bueno con el tratamiento |
Intertrocantericas Subtrocantericas |
Intracapsulares
|
Si (contacto con liquido sinovial el cual hace lísis del
coagulo) |
Si (lesión de vasos ascendentes) |
Reducción y Osteosintesis primeras horas. Prótesis total vs Parcial |
Depende del grado de desplazamiento y del compromiso
irrigación cabeza femoral |
Intracapitales Subcapitales Transcervicales Basicervicales* |
* Existe una porción de la parte posterior del cuello el
cual no se encuentra recubierto por la cápsula articular por lo cual las fracturas
basicervicales aunque anatómicamente se clasifiquen como intracapsulares su
comportamiento biológico puede ser similar a las extracapsulares.
Las fracturas intracapsulares por su localización
quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lísis del
coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada
consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y
no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo
endóstico.
La fractura puede lesionar los vasos
retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A
su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos
ascendentes.
Las fracturas extracapsulares por su localización
no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se
encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.
Las fracturas de la cadera generalmente
ocurren en pacientes de la tercera edad por caídas desde su propia altura. Las
fracturas en pacientes jóvenes generalmente están asociadas con traumas de alta
velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros órganos y sistemas por
lo cual se debe realizar un examen físico adecuado antes de enfocarse en el
manejo de una fractura de cadera.
El paciente se queja inicialmente de
dolor e impotencia funcional. Al examen físico se suele encontrar a un paciente
con intenso dolor a nivel del área de la cadera afectada con imposibilidad para
realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una posición de
rotación externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie
sobre la camilla del examen. Esta posición de la extremidad se adquiere debido
al peso de la extremidad sin oposición a la fuerza de la gravedad debido a la
perdida de la continuidad ósea. El grado de rotación puede variar de acuerdo
con la localización de la fractura intra o extracapsular debido a que la
cápsula misma puede restringir un poco la rotación externa.
Algunos pacientes de edad avanzada pueden
manifestar dolor e impotencia funcional con escasa o ninguna deformidad y arcos
de movimiento con escasa limitación. Debe sospecharse en estos pacientes
fracturas intracapsulares impactadas.
Se debe realizar un examen minucioso de
la extremidad evaluando el estado neurovascular. Es importante anotar la
presencia de varices y otros signos de insuficiencia venosa los cuales
pueden aumentar el riesgo de enfermedad
tromboembolica la cual se asocia al decúbito y a la inmovilización prolongada.
Radiología
La proyección que se solicita cuando se
tiene sospecha de una fractura de cadera es una AP de Pelvis. Con esta
proyección generalmente es suficiente para establecer un adecuado Dx
radiológico y una planeación operatoria. Ocasionalmente es necesario
complementar esta proyección agregando otras y aun TAC cuando se sospecha
compromiso del acetábulo (proyecciones oblicuas ilíaca y obturatriz) o ante
fracturas intracapitales (TAC).
En fracturas por sobreuso (stress
fractures) los RX simples pueden ser normales requiriéndose la RNM o la
gamagrafia para su diagnostico.
Clasificación
Radiologica
Existen varias clasificaciones para las
fracturas de cadera de acuerdo con su apariencia radiológica en los rx simples.
Intracapsulares
Pauwels
: Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de
fractura.
I - 30 grados de la horizontal
II - 50 grados de la horizontal
III - 70 grados de la horizontal
Garden :
Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento en los
rx post reducción.
I-
fractura incompleta o impactada
II-
fractura completa sin desplazamiento
III-
fractura desplazada pero con contacto
entre los fragmentos
IV-
fractura completamente desplazada
En vista de las diferencias encontradas
entre diferentes observadores al clasificar una misma fractura es preferible y
mas practico clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no
desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV).
Extracapsulares
Las fracturas Intertrocantericas son
aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el trocánter
menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd
en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.
I-
Fracturas estables sin desplazamiento
ni conminución.
II-
Estables conminución minima pero
desplazadas
III-
Fracturas inestables y conminucion
posterointerna
IV-
Inestables con componente
subtrocanterico
Las fracturas subtrocantericas se
localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su borde superior
hasta 5 cm por debajo del mismo.
La clasificación mas utilizada es la de Fielding
quien las dividió el tres grupos:
I-
A nivel del trocánter menor
II-
2.5 cm por debajo del trocánter menor
III-
5 cm por debajo del trocánter menor
Manejo
Las fracturas de cadera en los adultos
son en su mayoría para manejo quirúrgico el cual dependerá de la localización,
trazo y principalmente de las condiciones generales del paciente, patología
asociada etc.
El manejo inicial de la lesión se debe
enfocar:
1.Alivio del dolor
a. Inmovilizacion
Se debe inmovilizar la extremidad con una tracción de tejidos
blandos con la cual se puede remitir al paciente. Se puede realizar también una
tracción esquelética transitibial la cual ofrece una inmovilización más
estable. La férula de “Thomas” es otro tipo de inmovilización que puede ser
utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La inmovilización
previene el movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor.
b.Analgesicos
Intravenosos teniendo en cuenta sus
indicaciones contraindicaciones y sus efectos secundarios.
2.Estabilizacion
de patología asociada.
Debe tenerse en cuenta
que debido a la edad avanzada en la cual generalmente se presentan las
fracturas de cadera se puede encontrar patología asociada como Hipertensión
arterial, EPOC, Diabetes Mellitus, Cardiopatía Isquemica etc. Se debe por lo
tanto realizar un diagnostico y manejo de estas patologías para permitir llevar
a estos pacientes en condiciones aceptables a cirugía. Debe solicitarse los
exámenes prequirúrgicos necesarios que permitan realizar un diagnostico y
control adecuados de estas patologías.
Se debe manejar a estos pacientes
conjuntamente con Medicina Interna cuando su patología lo amerite.
Hay que tener en cuenta el beneficio que
tiene un manejo quirúrgico rápido en las fracturas de cadera llevando a una
rápida movilización del paciente con lo cual se evitan los efectos del decúbito
prolongado.
Una vez logrado lo anterior se procederá
al manejo definitivo.
3. Manejo Quirurgico
Existen varias alternativas en el manejo
quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de acuerdo con cada
caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de
la misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en
fracturas “irreconstruibles” será necesario optar por una artroplastia total o
parcial de la cadera.
Las fracturas intracapsulares no
desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5 mm (generalmente
3) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si para permitir la
compresión a nivel del foco de fractura.
Las fracturas intracapsulares desplazadas
representan un problema en la decisión de su manejo debido a las complicaciones
potenciales a las cuales esta expuesta. Generalmente se acepta que en pacientes
jóvenes y o activos se realice una reducción abierta o cerrada y una
osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes de edad avanzada con
poca actividad física realizar un remplazo articular. En nuestro medio todavía
se utiliza la prótesis parcial como alternativa a la prótesis total en este
tipo de pacientes.
Las fracturas intertrocantericas de la
cadera generalmente son manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con
clavo placa de compresión.
Las fracturas subtrocantericas pueden ser
manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con diversos implantes lo cual
dependerá de cada caso y de la preferencia y experiencia de cada cirujano. Como
alternativas existen el enclavamiento intramedular (clavo Gamma, Zickel, Russel Taylor de reconstrucción etc.),
placas anguladas y clavo placas de compresión.
La cadera es también sitio de metástasis
de tumores resultando en fracturas patológicas. Se debe estudiar al paciente
buscando el origen de la metástasis a la vez que se realiza el manejo como en
las otras fracturas mencionadas.
4.Rehabilitacion
El manejo post operatorio se debe dirigir
hacia la movilización precoz del paciente.
Luego del manejo quirúrgico definitivo se
debe iniciar precozmente una rehabilitación del paciente teniendo como objetivo
la actividad desempeñada por el mismo antes de la fractura.
El periodo de inmovilización y de “no
apoyo” de la extremidad depende del tipo de fractura y de la estabilización
lograda con el tratamiento quirúrgico lo cual depende de cada caso.
Durante el periodo de no apoyo se
realizaran ejercicios para mantener los arcos de movimiento de la cadera y
rodilla. Se mantendrá una actividad física de las extremidades no afectadas
para evitar la atrofia por desuso.
Si se espera utilizar muletas o caminador
se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los miembros superiores y
educación en la marcha con estos aparatos.
Pronóstico
En las estadísticas norteamericanas solo
del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempeñar las actividades que
desempeñaban previamente a la fractura. Igualmente se encontró una mortalidad
del 14 al 36% durante el primer ano la
cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Luego del ano las
estadísticas son iguales a controles de la misma edad.
Para recordar en Policlínica
1.
Ingreso del paciente con historia y
examen físico completo
2.
Manejo del dolor (inmovilización y AINES)
3.
Solicitar prequirúrgicos completos
4.
Evaluación por otras especialidades
para manejo interdisciplinario (Medicina Interna)
5.
Ordenar medicamentos que previamente
venga tomando el paciente para enfermedades crónicas concomitantes (HTA, DM).
Para recordar en el Rural
1.
Estabilizar al paciente antes de
remitirlo
2.
Remitir con prequirúrgicos cuando sea
posible
3.
La fractura per se no es indicación
para remisión inmediata (por ejemplo Fx intertrocanterica = remisión 2:00 am) a
no ser intracapsulares desplazadas
4.
Toda luxación o luxofractura debe ser
reducida inmediatamente o remitida si no es posible su reducción
5.
Agilizar “SISBEN” cuando el paciente
no tenga ninguna tipo de seguridad
6.
Orientar al paciente y la familia con
respecto a su patología y su probable manejo
7.
Inmovilizar para remitir
8.
Solicitar autorización para la
remisión al centro hacia el cual se piensa remitir al paciente para asegurar
que exista cama disponible para poder ser atendido. Esto evita demora
innecesaria en la atención de los pacientes, inmovilización innecesaria de las
ambulancias esperando a que sus pacientes puedan ser recibidos y congestión de
los servicios de urgencias de los hospitales de tercer nivel.