ALVARO ANGEL
ORTOPEDIA HUSVP
El
carpo está compuesto por siete huesos y un sesamoidéo:
Escafoides
Semilunar o
lunado
Piramidal o triquetral
Ganchoso o hamatal
Grande o capitado
Trapezoides
Trapecio
Pisiforme
(sesamoidéo)
Los siete huesos se encuentran dispuestos en dos
filas denominadas proximal y distal
de acuerdo con su vecindad a la articulación radiocarpiana. La proximal está
conformada por el escafoides, semilunar
y el piramidal y la distal por los huesos restantes (menos el pisiforme
el cual no se incluye en esta clasificación).
El escafoides juega un papel muy importante en la anatomía y función del carpo ya que se encuentra sirviendo de puente y estabilizador entre las dos filas.
La relación anatómica entre
los huesos del carpo y la posición entre este y el cúbito y el radio se mantiene
por un complejo sistema ligamentario extrínseco (del cúbito y radio hacia el
carpo) e intrínseco (manteniendo los huesos del
carpo entre sí).
El sistema extrínseco mantiene la posición del carpo
en la articulación radiocarpiana evitando que el mismo deslice hacia el lado
ulnar por la inclinación ulnar de la superficie articular del radio.
Algunos de los ligamentos del sistema extrínseco
son:
Radio-escafo-lunado
Radio-escafo-capitado
Radio-luno-triquetral
Ulno-lunado
El
sistema intrínseco mantiene la relación entre los huesos del carpo a los cuales
también contribuye las uniones capsulares entre los mismos. Algunos de los
ligamentos intrínsecos son:
Escafo-lunado
Luno-triquetral
Escafo-trapezoidal
Escafo-capitado
Además
de los ligamentos mencionados las uniones capsulares entre los diferentes
huesos del carpo juegan un papel importante en la estabilidad y función del
carpo.
El carpo permite una amplia gama de movimientos a
nivel de las articulaciones radio-ulno carpianas por medio de los cuales el
cerebro puede ubicar espacialmente la mano para cumplir diversas funciónes (
flexo-extensión, desviación radial y ulnar y circunducción).
Existen varias teorías acerca de la conformación anatómica y funcional del carpo las cuales distribuyen la posición y función de los huesos de diversas maneras en intentos para comprender la compleja función del carpo. Entre otras se puede mencionar:
Teoría de las columnas
de Navarro
– plantea que el carpo funciona como 3 columnas una columna central que
participa principalmente en los movimientos de flexo-extensión conformada por
el semilunar el hueso grande y el ganchoso, una columna lateral o columna móvil
formada por el escafoides el trapecio y el trapezoides, y una columna medial o
de rotación la cual sirve como eje para los movimientos de pronosupinación de
la muñeca formada por el piramidal y el pisiforme.
Teoría de las
columnas de Taleisnik – toma la misma teoría de Navarro y la modifica eliminando al pisiforme
ya que no participa en los movimientos del carpo e incluyendo al trapecio y el
trapezoides en la columna central de flexo – extensión.
Teoría del anillo
oval de Lichtman – plantea que el carpo funciona como un anillo conformado por una
porción anterior (fila distal del carpo) y una porción posterior (fila proximal
del carpo) las cuales tienen 2 puntos críticos de unión que permiten los
movimientos recíprocos entre las dos filas. Estos puntos son la articulación
entre el escafoides y el trapecio y la articulación entre el piramidal y el
hamatal. Una interrupción en cualquier punto del anillo llevará a una
inestabilidad del carpo.
Una de las teorías más aceptadas para describir la cinemática
del carpo es la propuesta por Gilford, Bolton y Lambrinudi. Esta teoría asemeja
la función del carpo a una articulación con un segmento intercalado que en este
caso sería la fila proximal del carpo. El segmento intercalado sería inestable
a las fuerzas de compresión de no ser por la función estabilizadora del
escafoides el cual sirve de puente entre el radio, la fila proximal y la fila
distal del carpo.
Dada la complejidad anatómica y funcional del carpo
se entiende que las lesiones a este nivel son de difícil diagnóstico y manejo
pasando algunas veces desapercibidas ya que no siempre se traducen en lesiones
evidentes a los Rx como luxaciones o fracturas si no que pueden desencadenar
alteraciones en las relaciones entre los diferentes huesos del carpo resultando
en algunos patrones de inestabilidad que se comentarán más adelante.
El mecanismo más frecuente que produce lesiones a
nivel del carpo es la dorsiflexión forzada por caídas sobre la mano en
extensión o por trauma directo en accidentes de tránsito en moto con las manos
sobre el manubrio o al colocar la mano como mecanismo de defensa para
amortiguar el trauma.
Las lesiones que se producen por esta dorsiflexión
forzada se concentran alrededor del lunado y fueron descritas por Mayfield,
Johnson y Kilcoyne en su teoría de la
inestabilidad perisemilunar progresiva la cual clasifica estas lesiones en 4 estadíos.
I – Inestabilidad escafo-lunar
por ruptura de los ligamentos entre estas dos estructuras.
II – Luxación dorsal del Capitado
con ruptura de las uniones al escafoides y al semilunar sumado a las lesiones
en el estadío anterior.
III – Luxación del triquetral –
se suma la disociación luno-triquetral por ruptura de los ligamentos a este
nivel.
IV – Luxación del lunado – hay
ruptura de todos los ligamentos intrínsecos del lunado hacia el resto del carpo
permaneciendo unido al radio por el radio-lunado volarmente el cual le sirve de
bisagra sobre la cual rota hacia el túnel carpiano rompiendo el piso del mismo
produciendo compresión a las estructuras en este principalmente al nervio mediano.
Debido a la situación del escafoides uniendo las dos
filas del carpo y estabilizando las mismas, para que pueda pasar de un estadío
al otro desde el I se debe producir una lesión de los ligamentos desde este
hueso hacia el resto del carpo o fracturarse el mismo. Cuando la luxación
dorsal del capitado se da sin fractura del escafoides (lesión ligamentaria
pura) se denomina “luxación perisemilunar”.
Cuando la luxación dorsal del capitado se da con
fractura del escafoides (ligamentos escafo-lunados íntegros manteniendo la
relación entre el polo proximal del escafoides y el semilunar en su lugar) se
denomina “luxación perisemilunar trans
escafoidéa”.
La evaluación radiológica del carpo requiere de una proyección PA y LAT con la muñeca en posición neutra y
Oblícua. Estas proyecciones permiten diagnosticar la mayoría de las
alteraciones. Ocasionalmente se requiere la ampliación de los estudios
incluyendo otros como:
TAC- permite observar con
detalle la extensión de las fracturas. Útil en lesiones asociadas de la
superficie articular de la articulación radiocarpiana.
Tomografía lineal- permite la visualización
de fracturas del escafoides ocasionalmente difíciles de visualizar en los Rx
simples.
Gamagrafía- es altamente sensible y
específica para diagnosticar fracturas de escafoides no visibles a los Rx
simples.
TAC con
reconstrucción tridimensional- permite la visualización tridimensional la cual
ocasionalmente se requieren para una planeación operatoria en lesiones
complejas.
RNM-permite la visualización de
los tejidos blandos. Útil para la visualización del fibrocartílago triangular
en el lado ulnar de la articulación radiocarpiana.
En la radiología simple existen una serie de
mediciones e imágenes que permiten detectar la presencia de alteraciones en la
relación normal de los huesos del carpo. Algunos de los parámetros comúnmente
utilizados son:
Los tres arcos (Gilula)- en la proyección
PA en posición neutra se debe observar tres arcos suaves. El primero en la
porción proximal de la primera fila del carpo. El segundo en el borde distal de
la misma y el último en la porción proximal de la fila distal del carpo entre
el capitado y el hamatal. La interrupción de estos arcos debe hacer sospechar
de una alteración en la relación entre los diferentes huesos del carpo lo cual
puede deberse u una fractura, luxación o a una lesión ligamentaria con su consecuente
inestabilidad.
Espacio escafo
lunar- es
el espacio existente entre estos dos huesos el cual no debe exceder de los 3
mm. Cuando excede esta medida sugiere lesión de los ligamentos escafo-lunados
con disociación entre estas dos estructuras (la cual es el tipo más común de
inestabilidad del carpo). Esta disociación puede ser de tipo estático cuando el
espacio está aumentado en una proyección PA normal o de tipo dinámico cuando
aparece solo en una proyección PA con la mano fuertemente empuñada y desaparece
al soltar la misma.
Angulo
escafo-lunado
– se toma en la proyección lateral entre dos líneas la primera uniendo las dos
convexidades del escafoides y la segunda una línea perpendicular a la
superficie articular distal del semilunar. Normalmente este ángulo oscila entre
los 40 y 60 grados. Ángulos superiores a los 60 grados indican un aumento en la
flexión del escafoides y cuando llegan alrededor de los 80 grados son diagnósticos de Inestabilidad
dorsal del carpo con disociación escafo-lunar por ruptura de los ligamentos
entre estos dos huesos.
Angulo
radio-escafoidéo- es muy similar al anterior pero en vez de tomarse una línea
perpendicular al semilunar se toma una línea paralela al eje del radio. Sus
límites y su interpretación es la misma que la anterior.
Angulo
radio-lunado
– es la intersección de una línea perpendicular al eje longitudinal del lunado
con una línea paralela al eje longitudinal del radio. Normalmente esta medición
se encuentra alrededor de los 0 grados sin embargo puede llegar hasta 15 grados sin que signifique patología. Un
aumento de este ángulo puede sugerir algún tipo de inestabilidad.
La integridad anatómica de las estructuras óseas y ligamentarias
a nivel del carpo es fundamental para mantener una adecuada función. Las
alteraciones de estas estructuras pueden alterar la función produciendo cambios
importantes en la cinemática y en la transmisión de fuerzas a través del carpo
lo cual puede llevar, de no ser tratadas, a osteoartrosis degenerativa entre
los huesos del carpo y en la articulación radiocarpiana.
Algunas de las formas de inestabilidad más
comúnmente descritas se encuentran basadas en la teoría del segmento intercalar
de Gilford, Bolton y Lambrinudi y son:
DISI – “Dorsal Intercalated
Segment Instability”
VISI – “Volar Intercalated
Segment Instability”
Para comprender estas formas de inestabilidad hay
que tener en cuenta las relaciones existentes entre el escafoides el lunado y
el triquetral. La unión existente entre el escafoides y el lunado tiende a
llevar a este último hacia una actitud de flexión lo cual es equilibrado por la
relación entre el lunado y el triquetral el cual hala al lunado hacia una
actitud de extensión.
La relación entre estos huesos por ende mantiene un
equilibrio que resulta en una posición neutra del lunado con relación al eje
longitudinal del radio.
Cuando se produce una lesión en la unión
escafo-lunada por ruptura de los ligamentos o por fractura del escafoides el
semilunar adoptará entonces una posición de extensión llevado por su unión con
el triquetral produciendo lo que se conoce como DISI. Se reconoce porque
radiológicamente se dará un aumento de los ángulos escafo-lunado y
radio-escafoidéo.
Cuando la lesión se produce en el lado opuesto a
nivel de la articulación ulno-triquetral
el escafoides se llevará al lunado hacia una posición de flexión
resultando en una inestabilidad de tipo VISI con disminución de los ángulos
mencionados.
El manejo de las lesiones ligamentarias del carpo y
de las inestabilidades que estas conllevan depende de cada caso en particular.
Lo ideal es la restitución anatómica de las relaciones entre cada une de las
estructuras afectadas, articulaciones y ligamentos. El momento en el cual se
realiza el diagnóstico también es de vital importancia para el tratamiento ya
que en muchas ocasiones el paciente es visto tardíamente cuando consulta por
las secuelas de una inestabilidad no diagnosticada previamente y no en el
momento agudo mismo.
Cuando se realiza el diagnóstico en el momento agudo
se debe intentar la reparación de las estructuras lesionadas ayudándose de la
estabilización con pines para mantener la relación entre los huesos mientras
cicatrizan los ligamentos.
Existen múltiples métodos que van desde la simple
inmovilización mientras cicatrizan los tejidos blandos hasta cirugías agresivas
con carpectomías .
Cuando las lesiones ligamentarias se encuentran asociadas
a algún tipo de luxación como en los estadíos II y IV de la inestabilidad
perisemilunar progresiva la reducción de la luxación se convierte en una
prioridad.
La reducción de la luxación dorsal del capitado se debe
realizar con el paciente con una adecuada analgesia y relajación idealmente
bajo anestesia general. Se realiza una tracción longitudinal desde los dedos la
cual puede realizarse con un “caza-suegras” o “trampa china”. Simultáneamente
se realiza presión dorsal sobre el capitado forzándolo a situarse frente al
lunado con lo cual reduce. Se debe realizar una reconstrucción de los
ligamentos lesionados y una estabilización con pines desde el escafoides al
lunado y del escafoides al capitado para mantener la reducción. Los pines se
retiran alrededor de la cuarta semana y se inicia la rehabilitación. Debe
prestarse atención a reducir al escafoides adecuadamente con relación al
semilunar para evitar que el escafoides permanezca en flexión marcada debido a
la disociación escafo – lunada.
La luxación volar del lunado
es otra urgencia no solo por la luxación misma si no por la compresión que
ejerce esta estructura al nervio mediano al penetrar a través del piso del
túnel del carpo. Se debe intentar una reducción cerrada de la luxación con
tracción longitudinal aunque no siempre se logra la misma. En estos casos se
realiza una reducción abierta de la luxación por un abordaje volar realizando a
la vez una liberación del túnel carpiano y un cierre del defecto en el piso del
túnel carpiano. Se realiza también una reducción de la disociación escafo –
lunada y luno – trquetral reparando los ligamentos lesionados y estabilizando
la reducción con pines. Se debe anotar que no siempre es posible la reparación
de las estructuras ligamentarias siendo solo posible la acomodación o “peinado”
de estas estructuras hacia su sitio normal de inserción y esperar a que la
cicatrización se encargue de su reparación mientras las estructuras óseas son
mantenidas en su lugar por medio de pines.
Ocasionalmente se puede
observar luxaciones nivel del carpo las cuales son mucho menos comunes que las
anteriores. En esta radiografía se observa una luxación perisemilunar la cual
se produjo volar a diferencia de la dorsal la cual es mucho más común.
Las luxaciones de otros huesos a nivel del carpo son
raras por lo cual no se mencionan en este documento.
El escafoides es el hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura encontrándose fracturas de los otros huesos en raras ocasiones. Son la segunda fractura más común en la muñeca luego de las del radio distal.
El escafoides es un
hueso alargado en forma de “s” itálica.
Consta de un polo proximal recubierto por cartílago articular el cual se
articula con la fosa escafoidéa del radio distal, una cintura por donde penetra
la mayor parte de la vascularización (a nivel dorsal), y de un polo distal el
cual termina en un tubérculo en la parte palmar de la muñeca.
En
esta arteriografía se observa un detalle de la vascularización del escafoides
desde una rama de la artria radial.
El
escafoides se articula con cuatro de los siete huesos del carpo (lunado,
capitado, trapecio y trapezoides) y con el radio distal. Por este motivo se
encuentra recubierto en su mayor parte por cartílago articular. Esto redunda en
una pobre vascularización lo cual predispone al escafoides a la necrosis
avascular y la no unión.
El
mecanismo de trauma más frecuente es la dorsiflexión forzada por caídas con la
muñeca en extensión.
Las
fracturas del escafoides pueden ser clasificadas de acuerdo con el sitio
anatómico del compromiso:
Tercio
proximal – son fracturas con altas probabilidades de presentar necrosis
avascular (40% Green,100% Skinner). Ocupan el segundo lugar en frecuencia luego
de las del tercio medio con un 20 % del total en la literatura americana.
Tercio
medio- es la localización más frecuente .70% de los casos.
Tercio
distal - es una localización poco frecuente y con muy bajo riesgo de necrosis
avascular.
Debe
sospecharse fractura de escafoides a
todo paciente con trauma de muñeca y que acuda con dolor a nivel de la
tabaquera anatómica.
Del
diagnóstico temprano de esta fractura dependerá el pronóstico de la misma.
Cuando el diagnóstico y por ende el tratamiento se inicia tempranamente
(primeros 28 días desde el momento del trauma) se obtendrá una unión en el 95%
de los casos. Cuando en diagnóstico se realiza tardíamente este porcentaje
puede descender hasta un 50%.
El
examen radiológico inicial es de vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado. Ante un paciente con antecedente de trauma del carpo
y sintomatología de dolor a nivel de la tabaquera anatómica y unos Rx iniciales
normales se debe recurrir a otros métodos diagnósticos que pueden ayudar a
establecer un diagnóstico adecuado. Algunos de estos métodos son la tomografía
lineal, la TAC, la RNM o la gamagrafía.
Ante
la ausencia de estos métodos se debe manejar al paciente como si tuviera una
fractura de escafoides inmovilizándolo y repitiendo el estudio radiológico a
los 15 días ya que en algunos casos se observa la líneas de fractura luego de
este período de tiempo debido a la reabsorción de hueso que se produce a nivel
del foco ampliando así la brecha.
La
gamagrafía ha demostrado una alta sensibilidad cercana al 100% con una
especificidad del 93% en estos casos difíciles.
TRATAMIENTO
Las
fracturas del escafoides con escaso desplazamiento pueden ser manejadas de manera
ortopédica con yeso. Cuando el desplazamiento o escalón es mayor de 1mm, el
ángulo radiolunado es mayor de 15 grados (lo cual indica inestabilidad) o el
ángulo entre los 2 fragmentos del escafoides es mayor de 25 grados (lo cual
indica colapso a nivel del foco de fractura) se debe realizar manejo quirúrgico
de esta lesión.
La
inmovilización para el manejo ortopédico de las fracturas de escafoides ha
generado algunas controversias en cuanto a las articulaciones que se debe
inmovilizar, a la posición de la inmovilización y a la duración de la misma.
Para el Dr. Green se debe realizar una inmovilización que incluya el pulgar en
una posición de oposición con supinación de la muñeca y debe incluir el codo
para evitar los movimientos de prono-supinación. Cuando la fractura es muy
inestable se debe incluir el segundo y tercer dedo en la inmovilización. Debe
cambiarse el yeso si este se afloja. Si con un adecuado tratamiento ortopédico
no se logra la unión en 12 a 16 semanas se considera como un retardo de la
consolidación indicándose el manejo quirúrgico.
Las
fracturas asociadas a lesiones perisemilunares también requieren reducción
abierta y osteosíntesis.
La osteosíntesis del
escafoides puede realizarse con pines o con un tornillo canulado (Herbert) el cual
ofrece la ventaja de la compresión a nivel del foco de fractura.
En
los casos de no unión, retardo de consolidación o en fracturas con colapso a
nivel del foco de fractura se utiliza el injerto óseo para promover la
consolidación y para restituir la anatomía del escafoides. Este injerto puede
obtenerse del radio distal como en el método de Matti-Russe o de la cresta
ilíaca.
El
manejo post-operatorio de estos pacientes dependerá del método de fijación utilizado.
Cuando se logra una reducción adecuada y una fijación estable con un tornillo
de Herbert se realiza una inmovilización con fines analgésicos por un corto
período de tiempo e iniciando una rápida movilización de la articulación
radio-ulno-carpiana.
Cuando
se utiliza una fijación con pines de Kirshner se debe tener en cuenta que con
este método no se logra compresión interfragmentaria por lo cual se requiere
una inmovilización hasta la aparición de signos radiológicos de consolidación
de la fractura. Los pines se retiran alrededor de la cuarta a sexta semana.
Las
fracturas y luxaciones de los otros huesos del carpo son poco comunes aunque en
el HUSVP se observan ocasionalmente. Las lesiones por arma de fuego producen
fracturas a nivel del carpo que difícilmente se producirían por otros
mecanismos de trauma. Se debe de todos modos realizar rutinariamente un
adecuado examen de todo paciente con sospecha de trauma de carpo observando
minuciosamente los estudios radiológicos ordenados. El manejo de estas lesiones
dependerá específicamente de cada caso.