RESUMEN
INMOVILIZACIONES EN ORTOPEDIA
HISTORIA
Los primeros indicios de la utilización de las
inmovilizaciones en ortopedia se remontan
hasta la época de los Egipcios. Existen restos de un joven encontrado en
Egipto, que datan de 300 años antes de Cristo, con una fractura de fémur
manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino.
.
En 936 después de Cristo, Albucasis describe una
forma de elaboración de férulas utilizando vendajes con harina, huevo y
sustancias vegetales.
En el siglo XVIII aparece la utilización de Barro
Armenio y yeso asociado a claras de huevo para la elaboración de férulas en el
tratamiento de fracturas.
Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización
del “yeso de parís” ya utilizado durante varios siglos en Arabia. El método
consistía en el tratamiento de fracturas inmovilizándolas con yeso el cual era vertido alrededor de la
extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura.
En 1852 el holandés Antonius Mathijsen describió un método
de inmovilización de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso los
cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad
endureciéndose durante el secado. Este método rápidamente se popularizó
desplazando a su vez otros métodos de inmovilización utilizados hasta entonces.
Este método fue perfeccionándose hasta llegar a los vendajes que actualmente se
utilizan.
La utilización de férulas y aparatos metálicos para
la inmovilización de extremidades también fueron utilizados durante muchos
siglos creando una variedad de dispositivos enfocados al manejo de fracturas
tanto para su inmovilización como para la reducción de las mismas.
Tracción
La tracción como método de inmovilización fue
descrita inicialmente por Galeno al principio de la era cristiana. Inicialmente
se utilizaba para corregir cabalgamientos de los fragmentos fracturados
mientras se colocaba algún otro tipo de inmovilización.
En 1800 Guy de Chauliac describe la utilización de
la tracción como método definitivo en el manejo de las fracturas.
En 1890 Hoffa publica una descripción de la
utilización de la tracción para el manejo de varios tipos de fractura.
Fijación Externa
La primera descripción de la utilización de los
fijadores externos se remonta a 1840 época en la cual Malgaigne describe un
tipo de fijación con un aparato metálico que se aplica alrededor de la
extremidad y se asocia a tornillos que
ayudan a sostener en posición adecuada la fractura.
En 1938 el suizo Raoul Hoffman publica su
experiencia con inmovilizadores externos desarrollados por él. De aquí se
derivaron múltiples descripciones de este método de tratamiento de fracturas.
Actualmente prevalecen algunos de los métodos de inmovilización descritos siendo la
utilización del vendaje de yeso el más frecuentemente utilizado ya sea como
yeso circular o en forma de férulas.
Entre otros métodos, algunos de los utilizados
actualmente son:
Férulas de yeso
Yeso circular
Vendajes sintéticos (fibra de vidrio)
Tracción esquelética
Tracción cutánea
Fijadores externos
Férulas inflables
Férulas de aluminio maleable
Objetivos de la inmovilización
No todas las inmovilizaciones en ortopedia se
realizan por fractura en una extremidad o en la columna. Existen otros motivos por
los cuales es necesario en ocasiones realizar una inmovilización.
Algunos de los objetivos de una inmovilización son:
Analgesia
Prevenir mayor daño de los tejidos lesionados
Mantener una reducción de una fractura mientras se
lleva a cabo la consolidación
Prevenir o
tratar contracturas
Disminuir la incidencia de complicaciones de las
fracturas como embolismo graso
Principios de inmovilización en fracturas, luxaciones y esguinces
El tratamiento de las lesiones en ortopedia se puede
dividir en tres períodos, el tratamiento de la emergencia, el tratamiento
definitivo y la rehabilitación.
La inmovilización ocupa un papel importante en las
primeras dos etapas y principalmente en la primera ya que en la segunda o
tratamiento definitivo aparecen otros métodos de manejo como la osteosíntesis.
Ante una lesión en una extremidad la inmovilización
ideal sería aquella que mantuviera una adecuada posición durante el tiempo
necesario para permitir una cicatrización de los tejidos lesionados sin
interferir con la función de la extremidad.
En el caso de las fracturas la inmovilización
debería mantener los fragmentos en una adecuada posición (reducción) durante el
tiempo necesario para obtener una consolidación sin alterar la función de los segmentos
y articulaciones vecinas.
En el caso de las luxaciones y los esguinces la
inmovilización debería mantener la posición de la articulación lesionada
mientras se realiza la cicatrización de los tejidos blandos lesionados.
Cabe mencionar aquí que en algunos casos de
esguinces y luxaciones el movimiento juega un papel fundamental en el
tratamiento y la inmovilización se
utiliza únicamente durante cortos períodos de tiempo.
Generalidades sobre los Yesos
Los vendajes de yeso están formados por un rollo de
tela impregnado de sulfato de calcio semihidratado. Al contacto con el agua se
produce una reacción química exotérmica que culmina con el endurecimiento del
vendaje por cristalización del sulfato de calcio.
Los yesos vienen en una variedad de tamaños de
acuerdo a la necesidad de cada caso:
8 x 5
6 x 5
5 x 5
4 x 5
3 x 5
La primera cifra revela el ancho del vendaje e
pulgadas y la segunda el largo del mismo en pies.
El algodón laminado o Webril se utiliza para
mantener a la extremidad aislada del contacto directo con el yeso ya sea
cubriendo circunferencialmente la extremidad con el mismo antes de la
colocación de un yeso circular o envolviendo la férula antes de su aplicación a
la extremidad. Siempre se debe utilizar el algodón laminado para evitar
irritaciones por el contacto directo con el yeso.
El algodón laminado también protege las prominencias
óseas en las extremidades evitando la formación de úlceras sobre las mismas. Se
debe reforzar con algodón laminado estas zonas para mayor seguridad.
La “estoquineta” es una variedad de media o tejido
tubular la cual viene en varios diámetros y se utiliza en los extremos de los
yesos para evitar que queden bordes cortantes de yeso y además dar un mejor
acabado. Ocasionalmente se utilizan en toda la parte inmovilizada para aislar
el algodón de la piel.
Tipos de inmovilización
Férulas
La elaboración de férulas es muy común en los servicios
de urgencias que atienden al paciente de ortopedia en el momento agudo. Existen
numerosas formas para elaborar férulas sin embargo se deben cumplir algunos
principios para su adecuada elaboración y colocación. Algunos principios son:
Inmovilizar una articulación por debajo y otra por
encima de la lesión en caso de fracturas.
Cubrir dos terceras partes de la circunferencia de
la extremidad que se está inmovilizando.
Garantizar una adecuada resistencia de la férula
utilizando una cantidad de capas acorde con la extremidad que se va a
inmovilizar y al tamaño del paciente. 8
a 10 capas para la extremidad superior y 12 a 14 para la extremidad inferior.
Mantener la reducción de las fracturas moldeando
adecuadamente las férulas utilizando el principio de los “tres puntos”.
Evitar los movimientos de la extremidad durante el
fraguado de la férula para garantizar una resistencia adecuada de la misma.
Cada lesión se debe analizar individualmente antes
de elaborar la férula ya que esta
dependerá de la localización de la lesión, el tipo de fractura, el grado de
conminución, la presencia de heridas o lesiones concomitantes.
Algunas de las ventajas de la utilización de férulas
en el trauma agudo son que disminuyen el riesgo de síndrome compartimental ya
que dan espacio para el edema de los tejidos y permiten un rápido retiro en
caso de ser necesario.
Las desventajas son que permiten algún grado de
movilidad a nivel del foco de fractura, el paciente puede retirárselas
voluntariamente, se pueden aflojar con relativa facilidad.
Las férulas son nombradas de acuerdo con los
segmentos que incluye en la inmovilización:
Miembro Superior:
Braquio-palmar- va desde el tercio proximal del
brazo hasta el pliegue distal de la mano permitiendo la flexión de la articulación
metacarpofalángica
Ántebraquio-palmar – va desde el tercio proximal del
antebrazo hasta el pliegue distal de la palma de la mano.
Antebraquio-digital- incluye hasta la falange distal
Escafoidéa- utilizada en lesiones de este hueso y va
desde el antebrazo hasta la base de la uña del primer dedo por el borde radial.
Braquio-palmar radial- va igual que la primera con
la diferencia de que a nivel del antebrazo esta gira del borde cubital al
radial. Se utiliza en fracturas del tercio distal del radio.
Pinza de azúcar- para la inmovilización de fracturas
de húmero.
Miembro inferior
Muslo-pédica – va desde el tercio proximal del muslo
por la parte posterior hasta la articulación metatarso falángica. Útil en fracturas
de tibia y lesiones alrededor de la rodilla.
Muslo-maleolar- va hasta la región maleolar. Útil en
lesiones ligamentarias de la rodilla.
Corta- va desde la pierna hasta la articulación metatarsofalángica.
Utilizada en lesiones en pie y en las del tobillo.
Thomas – es una férula para fracturas de fémur la
cual consta de un aro proximal el cual se apoya en el isquion con 2 varillas
laterales y un aro distal. La extremidad se fija a estas 2 varillas laterales
por medio de vendajes.
Yesos circulares
Los yesos circulares generalmente se utilizan para el tratamiento definitivo de fracturas luego de un período inicial de inmovilización con férula. En algunos casos de fracturas no desplazadas o incompletas en los cuales exista muy poco edema se puede utilizar un yeso circular desde la consulta inicial de urgencias explicándole muy bien al paciente los signos a los cuales debe estar atento por riesgo de síndrome compartimental. Por este motivo es preferible la colocación de férulas en el trauma agudo.
Para la aplicación adecuada de un yeso circular debe
tenerse en cuenta algunos principios de importancia:
No perder la reducción lograda inicialmente al
retirar la férula. Debe retirarse la férula de manera cuidadosa para evitar la
pérdida de la reducción y no causar molestias al paciente.
Moldear el yeso adecuadamente sin
dejar puntos de presión que puedan lesionar la piel por isquemia. Debe tenerse
en cuenta que el yeso no es simplemente para cubrir la extremidad si no que
tiene una función mecánica definida la cual se debe cumplir para mantener una
adecuada reducción. Por este motivo los yesos deben moldearse adecuadamente con
el principio de los tres puntos anteriormente mencionado.
Abullonar adecuadamente la extremidad
con una capa de algodón laminado y reforzando en los puntos en donde existan
prominencias óseas. No se debe colocar exceso de algodón debido a que este no
permitirá una adecuado moldeamiento del yeso al contorno del hueso dejando
espacios que pueden resultar en pérdida de la reducción.
No escurrir demasiado el rollo que va a ser colocado
ya que se secará muy rápidamente sin permitir un adecuado moldeado.
Utilizar un yeso del ancho recomendado de acuerdo a
tamaño de la extremidad que va a ser inmovilizada. Por ejemplo no se debe
utilizar un yeso 6 x 5 para inmovilizar una fractura de radio distal. En estos
casos se recomienda utilizar yesos angostos los cuales son más fáciles de
aplicar y adaptar al contorno de la extremidad.
Realizar un control radiológico luego de la
colocación del yeso para verificar la adecuada posición de la fractura.
La cantidad aproximada de yesos y vendajes de
algodón que se utiliza dependerá de la
extremidad y del tipo de yeso que se aplicará:
(esto solo es una aproximación y en ningún momento
una regla):
|
|
Adulto |
Infantil |
Braquiopalmar
|
3 yesos de 4x5 1 vendaje de algodón 4x5 |
2 yesos de 3x5 1 vendaje de algodón |
|
Antebraquiopalmar |
2 yesos de 4x5 1 vendaje de algodón 4x5 |
1 a 2 yesos 3x5 1 vendaje de algodón |
|
Muslopédico |
6 yesos de 6x5 2 vendajes de algodón |
4 yesos de 5x5 1 vendaje de algodón |
|
Muslomaleolar |
5 yesos de 6x5 2 vendajes de algodón |
3 yesos de 5x5 1 vendaje de algodón |
|
Bota
|
3 yesos de 5x5 1 vendaje de algodón |
2 yesos de 4x5 1 vendaje de algodón |
|
Pelvi-pédico |
No se utiliza |
8 a 10 yesos 6x5
dependiendo del tamaño del paciente y del tipo de “spica” que se desea
aplicar |
|
Sarmiento |
4 yesos de 5x5 1 yeso de 4x5 (para el tacón) 1 tacón de caucho 1 vendaje de algodón |
4 yesos de 4x5 1 vendaje de algodón 1 tacón de caucho |
Tracciones
Las tracciones son otro tipo de inmovilización la
cual mantiene la posición por medio de una fuerza transmitida directamente al hueso
a través de un pin o indirectamente a través de los tejidos blandos por
tracción cutánea.
La tracción cutánea se utiliza en pacientes
pediátricos para el tratamiento de las fracturas de fémur realizando tracciones
de ambos miembros inferiores hacia el cénit con el peso suficiente para
mantener los glúteos levemente levantados de la camilla (Tracción de Bryant.
Ocasionalmente se utiliza para el manejo de fracturas en los miembros
superiores como supracondíleas con el brazo en abducción de 90 grados y el codo
en flexión de 90 grados (tracción balanceada de Dunlop.
En los adultos la tracción cutánea se utiliza para
inmovilizar algunas fracturas de caderas en ancianos que poco tolerarían una
tracción esquelética. La tracción cutánea tiene la ventaja que permite la
movilización del paciente evitando así las escaras. Su utilidad para
inmovilizar la fractura de cadera no ha sido demostrada.
La tracción esquelética puede ser utilizada con
varios fines:
Tratamiento definitivo de una fractura o luxación
Tratamiento temporal mientras se realiza un
tratamiento definitivo
Realizar la reducción de algunas lesiones a nivel de
la pelvis (luxaciones sacroilíacas), luxaciones de cadera, fracturas de fémur,
entre otras.
Existen múltiples indicaciones para las tracciones
entre las cuales se encuentran.
Fracturas de fémur
Fracturas de cadera
Fracturas conminutas de articulaciones no
susceptibles de manejo quirúrgico
Fracturas con edema marcado que no permite otros
métodos de tratamiento
Fracturas de columna cervical
Fracturas inestables de pelvis
Luxaciones de cadera
Los sitios más frecuentemente utilizados para
tracción son:
Transtibial
Supracondílea
Supramaleolar
Transcalcánea
Transolecraneana
Cervical
Toda tracción implica la colocación de un
dispositivo a través del cual se ejerce una fuerza distractora con la cual se
buscará el objetivo deseado. En la mayoría de los casos el dispositivo por
medio del cual se aplicará la fuerza distractora es un “pin” de acero
inoxidable. El diámetro del mismo puede variar de acuerdo con el tamaño del
hueso a traccionar. Los más frecuentemente utilizados son los pines de
Steinmann de 2.0mm y los de Kirschner de 1.5mm sin embargo se utilizan de
menores diámetros cuando se va a realizar tracciones falángicas.
El peso que se utiliza para la tracción varía de
acuerdo al sitio de la misma. Para las tracciones esqueléticas transtibiales en
los adultos se utiliza alrededor del 10% del peso corporal rara vez excediéndo
los 8 Kg. Pesos mayores por períodos prolongados pueden tener consecuencias
sobre las estructuras ligamentarias de la rodilla. Las tracciones de fémur
supracondíleas toleran pesos mucho mayores (10 a 15 Kg) ya que no ejercen su
tracción a través de los ligamentos de la rodilla. El peso utilizado en la
población pediátrica para la tracción esquelética transtibial en el tratamiento
de las fracturas de fémur es de alrededor de 4 a 6 Kg. La tracción se utiliza
en niños mayores de 5 años o en niños con peso corporal superior a los 20 Kg.
Toda tracción esquelética es un procedimiento
invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia. Debe
lavarse el área por la cual se realizará la tracción como si fuera a realizarse
un procedimiento quirúrgico. Se debe además utilizar campos y guantes estériles
y mascarilla durante el procedimiento. En los adultos puede utilizarse
anestesia local. Las tracciones en los niños deben realizarse bajo anestesia
general.
El ingreso del pin de tracción siempre debe
realizarse por donde se encuentre “el enemigo” que es la estructura que se
pueda lesionar con el procedimiento. Para las tracciones esqueléticas
transtibiales, las más frecuentemente realizadas en nuestro servicio de
ortopedia, el enemigo es el nervio peronéo o ciático-poplíteo externo el cual
pasa por la parte posterior de la cabeza del peroné ingresando hacia el
compartimento anterior de la pierna. Para esta tracción se introduce el pin por
la cara externa de la pierna aproximadamente 2 cm por debajo del tubérculo
tibial anterior distalmente y dos centímetros posteriores a la cortical
anterior de la tibia.
Se prefiere la utilización de perforadores manuales
a eléctricos ya que estos últimos pueden ocasionar necrosis térmica alrededor
del pin al girar el mismo a alta velocidad realizando fricción contra el hueso
produciendo calor excesivo. La reabsorción ósea que se lleva a cabo en este
trayecto de hueso necrótico puede conllevar al aflojamiento del pin.
El punto de entrada del pin en la piel requiere un
cuidado diario para prevenir la infección. Se debe realizar una limpieza diaria
con algún tipo de jabón no yodado o con agua oxigenada. Sin embargo un alto
porcentaje de los trayectos de los pines se infectan produciendo un foco de
osteítis alrededor del trayecto del pin algunas ocasiones generando un foco de
osteomielitis.