ORTOPEDIA HUSVP
Dr. Álvaro Ángel
Fracturas
de la Diáfisis Tibial
Generalidades
La tibia es
uno de los huesos del sistema musculoesquéletico que con mayor frecuencia sufre
fracturas. El advenimiento de vehículos de alta velocidad, principalmente
motos, asociado ocasionalmente a la ingesta de licor han resultado en un
incremento en la complejidad y severidad de las fracturas en este hueso.
La localización
subcutánea de la tibia tiene no solo implicaciones desde el punto de vista de
vulnerabilidad al trauma y principalmente a las fracturas abiertas si no
también en la consolidación de las mismas ya que la vascularización en esta
porción de la misma es menor que en el área cubierta por tejido muscular.
La diáfisis
tibial es de forma triangular con una cresta o borde anterior el cual se va
aplanando en la porción distal de la misma. La porción distal de la tibia se
encuentra en relación íntima con múltiples estructuras principalmente de tipo
tendinoso con muy poca cobertura muscular lo cual determina una pobre
vascularización en esta área.
La pierna
esta dividida en cuatro compartimentos por
fascias que los envuelven rígidamente. Es importante tener en cuenta las
diferentes estructuras contenidas en cada uno de estos compartimentos para
poder reconocer un síndrome compartimental que puede asociarse a las fracturas
de tibia.
Los
compartimentos son:
Anterior (extensión de los dedos y dorsiflexión del
tobillo)
Arteria tibial anterior
Rama perforante del nervio peronéo lateral
Músculos
Tibial anterior
Extensor del hallux
Extensor común de los dedos
Peronéo tertius
Lateral ( eversión del tobillo)
Rama superficial del nervio peronéo lateral
Músculos
Peronéos corto y largo
Posterior profundo ( flexión de los dedos)
Nervio tibial posterior
Arterias peroneales
músculos
flexor común de los dedos
flexor del hallux
tibial posterior
Posterior
superficial (flexión del tobillo)
Nervio sural
Músculos
Sóleo
Gastrocnemios
La
vascularización de la tibia proviene, como en otros huesos largos, de dos
sistemas principales. Circulación
endóstica y circulación perióstica
siendo responsable la endóstica de la nutrición de la mayor parte del espesor
del hueso.
La
circulación endóstica ingresa al hueso
a través de su arteria nutricia en
la unión del tercio proximal con el tercio medio de la diáfisis por encima de la
inserción del músculo Sóleo. Es rama de la arteria tibial posterior y al
ingresar se ramifica en tres ramas ascendentes y una rama descendente.
La
circulación se lleva a cabo, bajo condiciones normales, de manera centrífuga es decir desde el canal medular
hacia la corteza del hueso. Luego de una fractura o de una lesión de la
circulación endóstica, por ejemplo al realizar un fresado del canal medular, se
invierte el flujo sanguíneo llevándose a cabo de manera centrípeta (del periostio hacia el canal medular) cobrando gran
importancia en la nutrición del hueso la circulación perióstica.
De aquí se
deriva la importancia que tiene el preservar la envoltura de los tejidos
blandos con el periostio durante los procedimientos quirúrgicos por lo cual se
han abandonado algunos métodos de fijación interna que requieren gran
desperiostización de la tibia como son las placas, reservándose su utilización
únicamente para casos seleccionados.
Clasificación
La
clasificación de las fracturas diafisiarias de tibia depende de varios factores
entre los que se encuentran:
Estado de los tejidos
blandos (abierta o cerrada)
Desplazamiento
Localización en la
diáfisis
Grado de conminución
Trazo de la fractura
Para las fracturas cerradas de tibia se puede
utilizar la clasificación descrita por Winquist
quien las dividió en cuatro grupos basado en los estudios radiológicos de
acuerdo con el grado de conminución ofreciendo algunas pautas de tratamiento.
Clasificación
de Winquist para fracturas diafisiarias.
Tipo I
-sin conminución en el sitio de fractura
-fracturas estables que permiten un manejo
ortopédico
Tipo II
-conminución o fragmento que no compromete mas del 50% de la circunferencia del
hueso
-permite contacto cortical >50% al realizar
reducción
-permite enclavamiento endomedular sin bloqueo
-estabilidad axial
Tipo III
-compromiso entre el 50 y el 100% de la circunferencia del hueso
-fracturas inestables rotacional y axialmente
-requiere tratamiento con enclavamiento
bloqueado para ofrecer estabilidad axial y rotacional
Tipo IV
-pérdida de cualquier contacto cortical
-conminución en segmento largo del hueso
-inestabilidad axial y rotacional
Las fracturas abiertas de tibia se pueden
clasificar de acuerdo al grado de compromiso de los tejidos blandos teniendo en
cuenta el tamaño de la herida, el grado de contaminación, la presencia de
lesión vascular, tiempo de evolución.
La
clasificación mas frecuentemente utilizada es la propuesta por Gustillo. Este autor las divide en tres
grupos de acuerdo con la severidad.
Clasificación de Gustillo para fracturas abiertas.
Tipo I
-herida < 1 cm.
-mínimo compromiso de los tejidos blandos
-mecanismo de producción de la herida
generalmente desde adentro hacia fuera
Tipo II
-herida > de 1 cm (1 a 10 cm.)
-escasa contaminación
Tipo III
A
-herida > de 10 cm
-colgajo de tejidos blandos permite cubrimiento
óseo
-puede asociarse a conminución
B
-Herida > de 10 cm
-compromiso de los tejidos blandos que no
permiten cubrimiento del foco de fractura
-conminución
-desgarro severo del periostio
-contaminación
C
-cualquier fractura en la cual se dé una lesión vascular que requiera reparación para mantener viable la extremidad.
Existe un
grupo de fracturas que deben ser consideradas como Grado III independiente del
tamaño de la herida:
Fracturas Grado
III independiente del tamaño de la herida
Fracturas segmentarias con desplazamiento
Fracturas con pérdida ósea
Fracturas ocurridas en el campo o área rural
Fracturas contaminadas con aguas públicas
Fracturas por arma de fuego de alta velocidad
Fracturas abiertas de más de 8 horas de evolución
Evaluación
En la
evaluación del paciente con trauma de miembro inferior se debe realizar, como en cualquier otro
tipo de trauma, una historia
clínica y exámen físico completos
buscando descartar lesiones en otros órganos y sistemas que puedan comprometer
la vida del paciente.
Debe
tenerse en cuenta que la mayoría de las fracturas de tibia se relacionan con
accidentes de tránsito y por ende existe frecuentemente asociación con otras
lesiones.
En nuestro
medio se presentan con alguna frecuencia otros mecanismos de trauma diferentes
a los accidentes de tránsito como son:
Fracturas por arma de fuego
Fracturas por elementos explosivos
Fracturas por armas corto contundentes
El cuadro
clínico de un paciente con una fractura de tibia es generalmente evidente
exceptuando las fracturas incompletas que ocasionalmente se observa por
compromiso tangencial de proyectiles de arma de fuego y en fracturas por stress
o sobreuso. En este tipo de fracturas suele existir poca deformidad y el
paciente puede llegar al servicio de urgencias apoyando la extremidad.
En la mayoría
de los casos el cuadro clínico es evidente con dolor agudo y severo con deformidad en la extremidad e imposibilidad para el
apoyo de la misma.
Durante la
evaluación inicial habiendo descartado el compromiso de otros órganos y
sistemas se debe hacer énfasis en:
Evaluación neurovascular de la extremidad antes y después de
la reducción de la fractura
Búsqueda de heridas inspeccionando
toda la circunferencia de la extremidad ya que ocasionalmente pueden pasar
desapercibidas heridas en la cara posterior de la pierna por un exámen
inadecuado.
Cuando
exista déficit de pulso o signos de
mala perfusión de la extremidad se debe alinear la extremidad a posición
anatómica y evaluar nuevamente ya que ocasionalmente se debe a la compresión
vascular o la anulación de la arteria resultado de la deformidad. Cuando
persiste se debe sospechar lesión vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriográfico evaluando al
paciente conjuntamente con el especialista en cirugía vascular.
El paciente
debe inmovilizarse con algún tipo de
férula en posición anatómica desde el momento de la evaluación inicial evitando
así las lesiones e incomodidades para el paciente durante el transporte hacia
RX con el consecuente cambio entre camillas.
Estudios Radiológicos
Las
fracturas de tibia pueden ser evaluadas con RX AP y Lateral de la extremidad que incluyan la articulación del
tobillo y la rodilla. Los estudios radiológicos como el TAC o la RNM se
reservan para casos especiales principalmente cuando existen lesiones intraarticulares
asociadas.
Descripción de la lesión
Una vez
terminada la evaluación clínica y radiológica se puede realizar una descripción
detallada de la lesión teniéndose en cuenta los siguientes parámetros:
1.Estado de la piel y de los tejidos
blandos (fractura abierta o cerrada)
2.Localización anatómica de la
fractura en la diáfisis
tercio proximal
tercio medio
tercio distal
3.Configuración del trazo de fractura
transversa
oblicua
mariposa
conminuta
segmentaria
4.Angulación
antecurvatum
recurvatum
varo
valgo
5.Desplazamiento o aposición
% de contacto entre corticales
6.Acortamiento o distracción
7.Rotación de la extremidad
Manejo
El manejo
de las fracturas de tibia debe tener como objetivos lograr una consolidación de
la fractura en el menor tiempo posible sin deformidad y sin alteración de la
función de la extremidad. Cuando se trata de una fractura abierta el objetivo principal inicial es
prevenir la infección de la misma.
El manejo
debe iniciarse desde la evaluación inicial y teniendo en cuenta los motivos de
consulta del paciente dolor y deformidad. Se debe realizar un control del dolor
con analgésicos intravenosos y con la inmovilización de la fractura con lo cual
se evita una mayor lesión de los tejidos blandos.
La
inmovilización de la fractura se puede realizar con una férula posterior
muslo-pédica que cubra adecuadamente dos terceras partes de la circunferencia
de la extremidad. Se puede asociar a una férula anterior lo cual se comporta
como un yeso bivalvado ofreciendo una mejor
inmovilización de la extremidad.
Se debe
llevar a posición anatómica toda deformidad detectada durante la evaluación
inicial antes de inmovilizar la fractura. De esta forma se evita la compresión
de estructuras vasculares y la necrosis de la piel por compresión de alguna
estructura ósea contra la misma.
Cuando la
fractura es abierta se debe
limpiar los bordes de la herida, retirar toda contaminación macroscópica
como piedras, hojas, pasto etc. Se debe lavar algún tipo de jabón quirúrgico
alrededor de la herida evitando que este caiga en ella y con abundante solución
salina en la herida y cubriéndola con un apósito estéril. Debe iniciarse
inmediatamente la profilaxis contra el tétano
y el manejo antibiótico endovenoso
de acuerdo con las características de la fractura y la historia clínica.
Posteriormente se debe inmovilizar como las anteriores sin intentar introducir el hueso expuesto (sí existe) en la herida.
Para el
manejo de las fracturas de tibia existen cuatro alternativas principales:
reducción cerrada y yeso
reducción y fijación externa
reducción abierta y fijación interna
con placas
enclavamiento intramedular cerrado
El método
de tratamiento utilizado dependerá de las características de cada caso teniendo
en cuenta algunos factores como:
lesión de los tejidos blandos (heridas)
localización
trazo de la fractura (estabilidad)
compromiso de otros órganos y sistemas
compromiso articular
tiempo de evolución (en fracturas abiertas < de 6 horas existe la
posibilidad de osteosíntesis inmediata luego de un lavado y debridamiento
adecuado)
Criterios de
Reducción Aceptable
¿Qué se
considera como una reducción aceptable?
Reducción
aceptable puede definirse como la posición de los fragmentos de la fractura que
permite una consolidación adecuada de la misma sin repercusión sobre la función
de la extremidad. Lo ideal es una reducción anatómica de fractura (aposición
del 100% de las corticales, sin deformidades angulares ni rotacionales)
evitando las deformidades que puedan a largo plazo influir con la mecánica de
las articulaciones vecinas al modificar el eje de carga o mecánico de la extremidad.
El eje
mecánico de la extremidad inferior
parte del centro de la articulación de la cadera pasando por el centro de la
rodilla y por el centro del tobillo en un paciente en posición erecta.
Clínicamente
puede evaluarse el eje de la extremidad trazando una línea que parta de la
espina ilíaca anterosuperior al centro de la rótula pasando por el segundo rayo
del pie.
A pesar de
los intentos no siempre se logra una reducción anatómica. Algunos autores han
intentado establecer parámetros de “tolerancia” de deformidades existiendo
diferencias de opinión en la literatura. Aunque se debe individualizar cada
caso puede tomarse algunos parámetros como guía:
Varo 5
– 8 grados
Valgo 5 – 8 grados
Antecurvatum 10 grados
Recurvatum 10 grados
Rotación interna
5 grados
Rotación externa 10 grados
Acortamiento 1 cm.
Distracción 0 cm.
Nota: algunos
autores no toleran rotación alguna
externa ni interna.
El manejo
cerrado u Ortopédico se lleva a cabo en aquellos pacientes con fracturas
generalmente cerradas y ocasionalmente en algunas abiertas grado I que tengan
un trazo estable que permita mantener una posición “aceptable” entre los fragmentos luego de realizar la reducción y
que conserve esta reducción con una férula o con un yeso circular.
La
reducción idealmente debe realizarse bajo anestesia general lo que permite una
manipulación adecuada de la extremidad sin molestia para el paciente. Sin
embargo puede realizarse con una sedación y analgesia adecuadas utilizando
alguna Benzodiazepina asociada o no, de acuerdo con las condiciones de cada
caso, a un analgésico opioide o sus derivados. Debe tenerse una vena canalizada
y equipo de aspiración y reanimación en el servicio por si ocurriera alguna
eventualidad con la sedación.
La
reducción se realiza buscando afrontar los extremos de la fractura utilizando
la tracción y angulando los fragmentos tratando de “enganchar” los extremos.
Ocasionalmente son necesarios algunos dispositivos para realizar tracción a la
extremidad. Algunas de las mesas quirúrgicas para ortopedia vienen con dichos
dispositivos.
El tipo de
desplazamiento y el tiempo de evolución
son de mucha importancia para la reducción de las fracturas de la
diáfisis tibial. Algunas fracturas con el peroné íntegro solo requieren
manipulación para la corrección de angulaciones en varo o valgo ante o recurvatum. Otras fracturas que
presentan cabalgamiento de los fragmentos presentan mayor dificultad en su
reducción requiriendo diversas manipulaciones buscando “montar” los fragmentos.
Una vez
realizada la reducción se debe inmovilizar la extremidad. Puede realizarse la
inmovilización con una férula muslopédica que cubra las tres cuartas partes de
la circunferencia de la extremidad o realizar una segunda férula para la cara
anterior de la extremidad constituyéndose en una férula bivalva. Puede
aplicarse un yeso circular el cual se debe abrir longitudinalmente a ambos
lados de la extremidad para evitar un síndrome compartimental.
Luego de la
disminución del edema (quinto al décimo día) se puede colocar un yeso circular
inguino pédico realizando unos RX de control para verificar que se ha mantenido
la reducción de la fractura. Este yeso puede cambiarse alrededor de la cuarta
semana a un circular corto con apoyo patelar o yeso tipo Sarmiento que permita
la flexión de la rodilla a la vez que permite el apoyo de la extremidad lo cual
esta demostrado es de gran ayuda en el proceso de consolidación de la fractura.
Se debe
evitar que se desplace la fractura al retirar la férula para el cambio de yeso.
Para este fin debe retirarse la férula manteniendo al paciente sentado en el
borde de la camilla con la extremidad sana apoyada sobre alguna superficie y la
extremidad afectada colgando libremente desde la camilla. La gravedad ayudara a
mantener la reducción. Debe confirmarse radiológicamente la reducción
inmediatamente después del cambio de yeso.
Si en el
control radiológico se observa perdida de la reducción de la fractura debe
entonces tomarse una decisión entre un manejo quirúrgico o un nuevo intento de
reducción de acuerdo a las características de cada caso.
Algunas angulaciones
en varo, valgo, antecurvatum y recurvatum pueden ser corregidas realizando
cuñas al yeso. Las cuñas son cortes que se le realizan al yeso para corregir
pequeñas deformidades angulares. Se realizan en el borde de la concavidad de la
deformidad donde se encuentre la fractura se procede a realizar la maniobra de
reducción y se mantiene la posición interponiendo algún objeto para mantener la
apertura lograda. Generalmente se utilizan pequeños “tacos” de madera cuidando
de no dejarlos en contacto contra la piel por el riesgo de compresión de la
misma.
Se cubre el
sitio del corte del yeso con un nuevo vendaje de yeso.
Para la
aplicación de un yeso Sarmiento debe moldearse el polo inferior de la patéela
en la inserción del tendón patelar. Debe además moldearse toda la cara
anteromedial de la tibia. El tobillo se debe mantener en 90 grados evitando
colocar yesos en equino. Solo se permite el equino en algunas fracturas
distales que si se colocan en 90 grados
el fragmento distal se inclina produciendo un recurvatum.
El yeso
Sarmiento se debe utilizar en fracturas localizadas en el tercio medio o distal
de la tibia ya que las fracturas proximales no quedarían adecuadamente
inmovilizadas debido a que el yeso en la parte posterior termina en el tercio
proximal de la tibia.
El tiempo
de consolidación de una fractura diafisiaria de tibia en un adulto es de
alrededor de 12 semanas sin embargo puede variar por múltiples factores. Debe
conservarse la inmovilización hasta que exista evidencia clínica y radiológica
de consolidación.
Algunos de
los factores que pueden influir sobre el tiempo de consolidación son:
Edad
Desplazamiento de la fractura
Grado de conminución
Lesión de los tejidos blandos alrededor de la tibia
Fracturas abiertas por pérdida del hematoma de la fractura
Infección del foco de fractura
Peroné integro que no permita coaptación del foco de fractura de la
tibia
Demora en el apoyo de la extremidad
Para
determinar la consolidación de la fractura clínicamente debe existir estabilidad
del foco de fractura, ausencia de dolor con el apoyo. Radiológicamente debe
existir callo óseo entre los fragmentos de la fractura.
Complicaciones
Síndrome
compartimental – la acumulación de líquido de edema o hematoma en alguno de los
compartimentos de la pierna puede llevar a la elevación de la presión en ese
compartimento hasta el punto en el cual
se produce un sufrimiento de las estructuras contenidas en el mismo con lesión
muscular y neurológica a este nivel.
Clínicamente
se debe sospechar un síndrome compartimental ante la presencia de dolor
incontrolable (por isquemia de las estructuras intracompartimentales) asociado
a trastornos en la sensibilidad y la propiocepción.
La
presencia de pulso distal no descarta un síndrome compartimental. La presión en
la cual se produce sufrimiento de las estructuras intracompartimentales es de
30 mm. La pérdida del pulso por aumento
de la presión intracompartimental es indicio de un estado avanzado del mismo.
Lesión
neuro-vascular
Infección
(abiertas)
Retardo de
consolidación
No-unión
(pseudoartrosis)
Mala unión
Fracturas del Peroné
El peroné
raramente se lesiona de forma aislada. Generalmente se asocia a otras
lesiones en la misma extremidad
principalmente a fracturas de tibia. Cuando se observe una fractura aislada de
la diáfisis peroneal se debe prestar especial atención a la articulación del
tobillo ya que puede tratarse de una fractura de Maissoneuve con lesión
asociada del ligamento Deltoideo.
Cuando se
descarte otras lesiones en la extremidad y se trate verdaderamente de una
fractura aislada del peroné su inmovilización no es necesaria y ocasionalmente
se realiza como analgésica. Las fracturas en la porción proximal y distal
generalmente se asocian a lesiones en las articulaciones de la rodilla y del
tobillo respectivamente.
El peroné en
su porción proximal sirve de sitio de inserción al ligamento colateral externo
y al Bíceps sural. Las lesiones de la rodilla que se producen en varo pueden
producir fracturas avulsivas de la cabeza peroneal. La presencia de una
fractura de la epífisis proximal del peroné siempre debe hacer sospechar una
lesión ligamentaria importante de la rodilla y debe también explorarse
adecuadamente la función del nervio ciático poplíteo externo o peronéo común
(dorsiflexión del tobillo) el cual puede lesionarse por la tracción ejercida al
mismo al realizarse un varo forzado de la rodilla.
El peroné en
su porción distal está íntimamente relacionado con la función de la
articulación del tobillo y sus lesiones serán tratadas en el capítulo
correspondiente.