TRAUMA DE MIEMBRO SUPERIOR
Álvaro Ángel M.
Ortopedia HUSVP
CLAVÍCULA
La clavícula es el único puente óseo existente
entre el miembro superior y el tórax. Por su localización no solo tiene
implicaciones funcionales mecánicas si
no de protección para estructuras neurovasculares que del tórax emergen hacia
el miembro superior como son el plexo braquial y los vasos subclavios.
Las fracturas y luxaciones de la
clavícula obedecen en su mayoría a mecanismos de trauma directos por golpes
contusos sobre el hombro aunque también pueden ocurrir indirectamente por
caídas sobre el miembro superior en extensión transmitiendo fuerzas
indirectamente sobre esta estructura.
Durante el periodo perinatal también se
puede producir fracturas por partos distósicos ocasionalmente con repercusiones
sobre el plexo braquial produciendo parálisis que varían de acuerdo con las
raíces comprometidas.
Las proyecciones radiologías apropiadas
para la evaluación de pacientes con trauma de clavícula son la anteroposterior
y la axial de hombro. Ocasionalmente se puede tomar una proyección con el foco
en el vértice de con rayo inclinado caudocefálico.
Clasificación :
De acuerdo con la localización las
fracturas de la clavícula se pueden dividir en:
tercio
interno
tercio
medio
tercio
externo
Las fracturas
del tercio interno son las menos
frecuentes ocupando solo un 5% de los casos en la literatura americana. El
mecanismo generalmente son traumas de
alta energía por lo cual se debe estar alerta a la presencia de lesiones en otros órganos y sistemas. Su manejo
es conservador con cabestrillo por 6 a 8 semanas permitiéndose los arcos de
movimiento a tolerancia. El manejo quirúrgico se reserva para aquellos
pacientes con lesiones neurovasculares o con secuelas como no-unión, malaunion
las cuales sean sintomáticas.
Las luxaciones
esternoclaviculares también son consecuencia de mecanismos por alta energía
y se clasifican de acuerdo con la dirección hacia la cual se luxa la clavícula
siendo anterior o posterior.
Las luxaciones esternoclaviculares posteriores por estar dirigidas hacia
el mediastino pueden comprometer las estructuras del mismo siendo entonces de
altísima gravedad. Afortunadamente estas lesiones son muy poco comunes. Para su
tratamiento se debe intentar reducción cerrada ocasionalmente ayudándose con
una pinza de campo para poder realizar tracción anterior.
Las luxaciones anteriores aunque tienen implicaciones cosméticas su repercusión
funcional no es mucha y su tratamiento es conservador con cabestrillo.
Las fracturas del tercio medio de la clavícula ocupan
alrededor del 85% las fracturas en este hueso.
Debido a las inserciones musculares su desplazamiento suele ser marcado por la
tracción superior y posterior ejercida por el esternocleidomastoideo y por el
trapecio llevándose consigo al fragmento proximal y la tracción ejercida por el
peso de la extremidad y por el pectoral desplazando inferior y anteriormente el
fragmento distal.
Fractura del tercio medio
de la clavícula con desplazamiento superior y posterior del fragmento proximal
por tracción del esternocleido y trapecio.
La mayoría de las fracturas de la
clavícula son susceptibles de manejo conservador existiendo algunas
indicaciones quirúrgicas.
INDICACIONES QUIRURGICAS
FRACTURAS ABIERTAS
INMINENCIA DE ABRIR HERIDA
LESION NEUROVASCULAR
NO UNION SINTOMATICA
Fracturas del tercio externo de la clavícula.
El tercio externo de la clavícula se encuentra en estrecha relación
con algunas estructuras anatómicas que merecen mención y conocimiento para
enfocar un tratamiento adecuado.
La clavícula esta sostenida en su
posición por la cápsula de la articulación acromioclavicular y por los
ligamentos coracoclaviculares conoides y trapezoides. Las fuerza muscular de
tracción del trapecio es transmitida hacia la escápula por estas estructuras.
Por estos motivos el extremo distal de la clavícula juega un importante papel
en la función adecuada del hombro haciendo parte primordial del denominado
“mecanismo suspensor del hombro”.
Las fracturas del tercio externo de la
clavícula pueden estar asociadas a compromiso de los ligamentos
coracoclaviculares. El desplazamiento de las fracturas en este punto depende de
la localización de la misma y de la integridad de estos ligamentos de lo cual
depende también su tratamiento.
Fractura de
tercio externo con compromiso de los ligamentos coracoclaviculares que requirió
un manejo quirúrgico con estabilización con un pin.
Clasificación de
fracturas del tercio externo de la clavícula
Tipo
I mínimo
desplazamiento
Tipo
II fx medial a
ligamentos
a. conoides y trapezoides
íntegros
b. conoides roto
trapezoides integro
Tipo
III fracturas
intraarticulares
Tipo
IV ligamentos
intactos insertados al periostio (niños)
Tipo
V ligamentos intactos
unidos a fragmento óseo inferior
Las fracturas con compromiso de los
ligamentos tienden a presentar gran desplazamiento y por lo tanto pueden
requerir manejo quirúrgico realizándose reducción abierta y fijación interna.
ARTICULACION
ACROMIOCLAVICULAR
La
articulación acromioclavicular puede lesionarse por diversos mecanismos:
Trauma directo sobre el hombro con el
brazo en aducción (mecanismo más común.
Trauma indirecto por caída con el
brazo en extensión
Trauma indirecto por tracción violenta
del brazo
La clasificación de
estas lesiones depende del grado de compromiso de las estructuras ligamentarias
que estabilizan esta articulación las cuales son:
Ligamentos acromioclaviculares o
capsulares
Ligamentos coracoclaviculares o
extracapsulares
CLASIFICACION LESIONES ACROMIOCLAVICULARES
Tipo
I Existe esguince de los ligamentos
acromioclaviculares los cuales sin embargo están íntegros y no hay compromiso
de los coracoclaviculares.
Tipo
II Ruptura de los
acromioclaviculares con esguince pero integridad de los coracoclaviculares.
Tipo
III Ruptura de los dos grupos de
ligamentos.
Comparación
Lesiones Acromio-claviculares
|
Tipo |
Lig.AC |
Lig.CC |
Rx |
Clínica |
TTO |
|
I |
Esguince |
Indemnes |
Normales o leve
aumento del espacioAC |
Dolor
articulación. Sin deformidad |
Conservador con
cabestrillo |
|
II |
ruptura |
esguince |
Leve subluxación |
Inestabilidad en
el sentido AP |
conservador |
|
III |
Ruptura |
ruptura |
luxación |
Dolor deformidad
y edema |
quirúrgico |
Tratamiento
El
tratamiento de las lesiones de la articulación AC tipo I y II generalmente se
lleva acabo de una manera conservadora con medidas antinflamatorias locales e
inmovilización parcial con un cabestrillo.
El
tratamiento de las lesiones tipo III generalmente se lleva a cabo de una manera
quirúrgica aunque existe gran controversia en la literatura entre autores que
abogan por un manejo conservador y otros que prefieren un manejo quirúrgico.
Existen
varias opciones para el manejo quirúrgico de estas lesiones las cuales por lo
general buscan una reducción de la
luxación y una estabilización de los
extremos una vez reducidos y algunos autores promueven la reparación de los
ligamentos lesionados.
ESCAPULA
La escápula es un hueso de forma y función compleja sirviendo de unión entre
el miembro superior y el esqueleto axial. Se encuentra rodeada por abundante
masa muscular- el subescapular anteriormente y el supraespinoso y el
infraespinoso en la parte posterior-por los cuales se encuentra algo protegida.
La movilidad de la escápula aunado a la envoltura muscular hacen necesario
traumas de alta energía para producir fracturas en esta estructura aunque
también esta sujeta a presentar fracturas avulsivas en algunos de los puntos de
inserción de músculos y ligamentos (apófisis coracoides, acromion.
La
presencia de una fractura de escápula debe alertar a la presencia de otras
lesiones alrededor del hombro o del tórax o de otros sistemas que pueden
comprometer la vida del paciente.
Clasificación
Las fracturas de escápula pueden ser
clasificadas de acuerdo al sitio anatómico de las mismas.
Cuerpo
Espina
Glenoides
Coracoides
Acromion
Los sitios mas frecuentemente
comprometidos son el cuerpo y el cuello de la glenoides.
Las fracturas de escápula generalmente pueden ser manejadas
conservadoramente con cabestrillo
existiendo pocas indicaciones quirúrgicas.
Esquema de clasificación de las
fracturas de escápula:
A -transversa del cuerpo
B -borde inferior glenoideo
C -intraarticular glenoides
D -cuello glenoides
E –acromion
F –espina
G -coracoides
.
Algunas de las indicaciones
quirúrgicas de las fracturas de escápula están relacionadas con el compromiso
articular de la glenoides, fracturas desplazadas del cuello de la misma y no
uniones sintomáticas del acromion principalmente o fracturas del mismo que
presenten desplazamiento inferior que pueda implicar pinzamiento subacromial
cuando consolide la fractura.
En esta radiografía AP del hombro
derecho se aprecia una fractura a nivel del cuello de la escápula.
Indicaciones Quirúrgicas
Fracturas de la glenoides.
-Desplazamiento > 1cm. (escalón)
-Fracturas asociadas sin compromiso
complejo suspensor del hombro
Indicaciones Quirúrgicas
Fracturas del cuello de la glenoides
-Rotación > 40 grados del fragmento
glenoideo
-Desplazamiento medial del fragmento
glenoideo > 1 cm. (comprometiendo la función del manguito rotador.
HUMERO
Proximal
Las
fracturas del humero proximal son causa de consulta de urgencias frecuentemente.
Se encuentran implicados diversos mecanismos de trauma tanto directos por
golpes sobre el hombro como indirectos por caídas sobre la mano con transmisión
de la energía del trauma hacia el humero proximal. También se encuentran
frecuentemente fracturas avulsivas por contracciones bruscas de los músculos
que tienen inserción en la porción proximal del humero o asociadas a luxaciones
del hombro. En pacientes de edad avanzada por la mala calidad ósea se presentan
fracturas impactadas.
Las proyecciones radiológicas
recomendadas para la evaluación de los traumas alrededor de la articulación
glenohumeral son las anteroposteriores con
rotación interna y externa y las axiales.
Ocasionalmente se requerirán proyecciones adicionales o TAC cuando se desee
complementar la información ofrecida por las primeras. En las lesiones en las
cuales se sospeche lesión del manguito rotador puede ser necesaria la RNM.
La clasificación mas frecuentemente
utilizada para las fracturas del húmero proximal es la descrita por el Dr.Neer
quien las clasificó en 1970 luego de observar que las fracturas ocurren
generalmente entre 4 fragmentos
principales:
Cabeza
o superficie articular (proximal al cuello anatómico)
Tuberosidad
mayor o troquiter (sitio de inserción del manguito rotador)
Tuberosidad
menor o troquin (sitio de inserción del subescapular)
diáfisis
humeral
El manejo de las
fracturas del húmero proximal depende de múltiples factores entre los cuales se
encuentran la edad del paciente, el grado de fractura de acuerdo con la
clasificación de Neer y de la magnitud del desplazamiento residual luego de la
reducción (sí es que se intenta alguna.
Para considerar un desplazamiento
de un fragmento como tolerable este debe ser < 1 cm. Y su rotación en el
plano frontal debe ser < de 45 grados.
Las fracturas de 2 y
algunas de 3 fragmentos con escaso desplazamiento pueden recibir manejo
ortopédico con controles radiológicos para verificar que no aumente el mismo en
el transcurso de los primeros días. Cuando el desplazamiento excede
límites aceptables se debe realizar
manejo quirúrgico con reducción abierta y osteosíntesis.
Las fracturas con 3 y 4 fragmentos son difíciles de reducir
de manera cerrada y generalmente requieren de un manejo quirúrgico con
reducción abierta y osteosíntesis o con reemplazo articular en las de 4
fragmentos debido a que estas últimas se asocian en un alto porcentaje a
necrosis avascular del fragmento articular.
Las fracturas avulsivas de 2 y 3 fragmentos asociadas a luxaciones
del hombro generalmente solo requieren de la reducción de la luxación lo cual
lleva nuevamente el fragmento avulsionado a su posición anatómica quedando en
buena posición por lo cual se puede continuar con un manejo conservador utilizando un cabestrillo por 2 a 4 semanas y realizando arcos de
movimiento a tolerancia. En pacientes de edad avanzada se debe inmovilizar por
períodos cortos de tiempo para evitar las anquilosis de esta articulación.
Luxación
anterior de hombro con fractura por avulsión de tuberosidad mayor la cual queda
en posición aceptable luego de la reducción.
Algunos de los casos de fracturas de 3 y 4 fragmentos que
requieren manejo quirúrgico son susceptibles de manejo con reducción cerrada y
pineamiento percutáneo con resultados satisfactorios.
Indicaciones Quirúrgicas
- Fracturas 2 y 3 fragmentos
desplazadas que no se logre reducción aceptable
-desplazamiento > de 1 cm.
-rotación del fragmento > 45 grados
- Fracturas 4 fragmentos (reemplazo
humero proximal)
L Luxación de Hombro
El
hombro es la articulación más móvil de todo el sistema musculoesquelético. Para
ganar movilidad ha sacrificado parte de su estabilidad siendo por ende la
articulación que con mayor frecuencia se luxa. La mayor parte de la estabilidad
esta dada por los tejidos blandos siendo muy poca la estabilidad ofrecida por
los componentes óseos.
Las luxaciones de hombro pueden ser clasificadas de acuerdo
a la dirección hacia la cual se desplaza la cabeza humeral con relación a la glenoides.
Anterior
Posterior
Inferior
Toraxica
En
el 95%
de los casos la luxación es anterior dejando el restante 5% para las otras
direcciones siendo la posterior la más común de estas.
Las
luxaciones del hombro son una causa frecuente de consulta a los servicios de
urgencias. Su manejo dependerá de:
Mecanismo del trauma
Magnitud del trauma
Si es el primer episodio o lleva
varios episodios de luxación
En
el interrogatorio inicial el mecanismo del trauma nos orienta a distinguir si
se trata de una luxación recidivante de hombro o si fue el primer episodio. Es
importante evaluar la magnitud del trauma debido a que no se debe considerar
como recidivante a una luxación del mismo hombro cuando el mecanismo del trauma
sea de tal magnitud como para luxar un hombro previamente sano.
Como
en cualquier otro tipo de trauma se debe descartar lesiones en otros sistemas
que puedan comprometer la vida del paciente.
Se
debe realizar una minuciosa evaluación de la extremidad afectada con énfasis en
el estado
neurovascular de la misma ya que las luxaciones de hombro por su
proximidad con el plexo braquial y la arteria humeral pueden lesionar estas
estructuras. Los pacientes de edad avanzada son más susceptibles de presentar
lesiones vasculares. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier trayecto de la
arteria axilar o de sus ramas pero ocurren con mayor frecuencia en la porción
media y distal de la misma en donde el músculo pectoral menor actúa como un
fulcro durante la luxación.
Debe
evaluarse la presencia de compromiso neurológico de cualquiera de las ramas del
plexo braquial
con énfasis en el nervio axilar buscando la función del deltoides.
El
examen neurovascular de la extremidad debe realizarse antes y después de la
reducción de la luxación ya que las lesiones pueden también aparecer con las
maniobras de reducción.
El
paciente que se presenta con una luxación de la articulación glenohumeral
generalmente llega al servicio de urgencias con dolor intenso y con incapacidad
de realizar cualquier movimiento con esta extremidad la cual lleva sostenida
con la extremidad opuesta.
Existen
algunos signos clínicos que permiten sospechar la presencia de una luxación
anterior de hombro.
Signo del hachazo o charretera
Imposibilidad para realizar
aducción del brazo contra el tórax
Imposibilidad de tocarse el
hombro contrario con la extremidad afectada
Radiología
Las
proyecciones radiológicas que se debe incluir en los traumas de hombro son
Anteroposterior
Lateral escapular o tangencial de
escápula
Axilar o axial
Rx Anteroposterior del hombro sin alteración
alguna.
Rx
axial
Esquema
axial
Siempre
se debe incluir la proyección axial la cual es muy útil para definir el
desplazamiento de los fragmentos en el plano coronal. Ocasionalmente con esta proyección se diagnostican
luxaciones posteriores que previamente se consideraban anteriores.
Se
debe buscar en estos estudios radiológicos la presencia de fracturas asociadas
las cuales generalmente obedecen a un mecanismo avulsivo.
Fracturas del troquiter
en las luxaciones anteriores por contracción del tendón del manguito rotador
sobre esta estructura
Fracturas del troquin
en luxaciones posteriores por contracción del subescapular insertado en esta
estructura
Lesión de Bankhart
por avulsion del reborde glenoideo al ser traccionado por la cápsula durante el
episodio de luxación.
Fracturas de la
coracoides
Fracturas del acromion
Se
debe tener en cuenta que los tendones de los músculos mencionados pueden
presentar lesiones que no son visibles a los Rx. La ruptura
del manguito rotador puede presentarse y puede pasar desapercibida en el
examen inicial si no se examina la función de este. A mayor edad del paciente
mayores las probabilidades de una ruptura del manguito rotador. Los pacientes
presentaran una debilidad en la abducción y en la rotación externa la cual es a
veces difícil de evaluar por el dolor asociado al trauma.
Tratamiento
En
el manejo de las luxaciones de hombro debe realizarse:
Reducción de la
luxación
Manejo de las lesiones
asociadas
Inmovilización
Rehabilitación
Del
manejo inicial que se dé a una luxación de hombro puede depender el pronóstico
y la posibilidad de una luxación recidivante. Sin embargo un alto porcentaje de
las luxaciones traumáticas del hombro queda con luxación recidivante
independientemente del tipo de tratamiento conservador utilizado ni de la
duración del mismo.
Reducción
Existen
diferentes métodos de reducción de una luxación de hombro descritos a lo largo
de la historia. El factor común en la mayoría de los métodos descritos es la
tracción adicionándose diferentes maniobras como rotaciones, aducciones,
abducciones etc.
Debe
asegurarse una adecuada relajación y
sedación del paciente antes de intentar la reducción. Usualmente la utilización
del diazepam asociado a la meperidina proporcionan una adecuada analgesia y
sedación.
Los
métodos mas comúnmente utilizados son:
Hipocrático –
en el cual se realiza una tracción utilizando el pie en la axila como método de
contratracción
Stimsom –
el paciente es ubicado en decúbito prono con el brazo colgando de la camilla y
un objeto con un peso alrededor de 4 Kg atado a la extremidad.
Matsen y Rockwood
– tracción longitudinal en abducción ligera con contratracción axilar con una
sabana.
Debe
realizarse un examen clínico y radiológico después de la reducción. La
inmovilización se puede realizar con un cabestrillo de doble correa que
mantenga la extremidad en aducción y rotación interna ligera el cual se utiliza
por un periodo entre 2 y 4 semanas luego de la cual se inicia la rehabilitación
muscular fortaleciendo al deltoides y a los robadores internos.
Existe
controversia en cuanto al tiempo de inmovilización luego de un primer episodio
de luxación y la influencia que esta inmovilización pueda tener sobre la
luxación recidivante del hombro. Algunos estudios no han podido demostrar que
la inmovilización modifique la aparición de una luxación recidivante sin
embargo otros recomiendan una inmovilización no inferior a 1 semana seguido de
una rehabilitación dirigida por un periodo de tres meses (Rockwood.
DIAFISIS
HUMERAL
La diáfisis humeral esta
comprendida entre el borde superior de la inserción del pectoral mayor
proximalmente y el área Supracondílea distalmente. Las fracturas en esta zona
del humero generalmente están asociadas a trauma directo sobre la cara lateral
del brazo aunque en nuestro medio es frecuente encontrar las fracturas por arma
de fuego y por arma cortocontundente. Las fracturas por mecanismos indirectos
generalmente tienen patrones espiroideos.
A todo paciente con fractura de humero se le debe realizar una
meticulosa evaluación clínica para descartar lesiones neurovasculares
principalmente del nervio radial el cual, debido a su estrecha
relación anatómica con el humero puede lesionarse ya sea en el trauma inicial o
durante las maniobras de reducción al quedar atrapado en el foco de fractura.
La mayoría de las fracturas de diáfisis
humeral pueden ser manejadas conservadoramente con inmovilización con pinza de
azúcar o férulas (braces) prefabricados obteniéndose unión en un 98% de los
casos.
El humero tolera grandes angulaciones y
rotaciones sin comprometer significativamente la función de la extremidad.
Hasta 20 grados de Angulación anterior 30 grados de varo y 2 cm de
acortamiento se pueden tolerar sin compromiso significativo en la función
ni en apariencia.
Al realizarse la férula o pinza de azúcar esta debe moldearse
dándole un ligero valgo al brazo alineando los extremos de la fractura ya que
estos tienden a mantenerse en varo debido a la gravedad y a la forma del tórax.
Los yesos colgantes son otra
alternativa de tratamiento y el peso del mismo contribuye a mantener la
reducción la reducción de la fractura durante la posición erecta lo cual se
convierte en un inconveniente para algunos pacientes son rara vez utilizados en
el HUSVP.
Indicaciones Quirúrgicas Absolutas:
Fracturas abiertas
Lesión neurovascular
No unión
Indicaciones Quirúrgicas
Relativas:
reducción
cerrada fallida
fracturas
segmentarias
codo
flotante
paciente
politraumatizado
fracturas
bilaterales
fracturas
patológicas
obesidad
Algunas de las indicaciones relativas
pueden cobrar importancia de acuerdo con cada caso en particular aunque se debe
tener en cuenta el alto porcentaje de uniones que se obtiene con el manejo
conservador (98%) y la amplia tolerancia del húmero a deformidades residuales
sin comprometer la función.
TERCIO DISTAL HUMERO
El tercio
distal del humero es una área anatómica compleja debido a la presencia de tres
articulaciones en una misma zona:
articulación radiohumeral
(radiocapitelar)
articulación cubito humeral
(cubito troclear)
articulación radio cubital
proximal
Luxación de codo.
Las luxaciones de codo resultan frecuentemente de caídas
sobre la mano en dorsiflexión resultando en una fuerza indirecta hacia la parte
posterior del codo. Son la segunda
luxación en frecuencia después de la del hombro. La mayoría de las luxaciones
se dan hacia posterior. Las luxaciones
anteriores de codo se ven en muy raras ocasiones y se deben a traumas directos
sobre la región posterior del mismo.
La luxación
del codo puede clasificarse de acuerdo a la dirección de la misma:
posterior
anterior
divergente
Otra clasificación se deriva de la asociación o no de otras
lesiones a la luxación denominándose como luxaciones simples aquellas en las
cuales no hay otras lesiones concomitantes y complejas cuando la luxación se
asocia a otras lesiones tales como fracturas alrededor de la articulación,
lesiones neurovasculares o luxaciones abiertas.
El paciente con una luxación de codo acude al servicio de
urgencias por dolor intenso asociado a deformidad a nivel del mismo.
Ocasionalmente la luxación llega reducida por algún observador o acompañante en
el momento del trauma quien realiza tracción a la extremidad.
Toda luxación es una urgencia y debe ser manejada como tal.
Al momento del ingreso se debe realizar un examen físico detallado el cual debe
incluir un adecuado examen neurovascular de la extremidad buscando pulsos radial y cubital y evaluando
la función de los nervios cubital, radial y mediano.
Antes de realizar alguna maniobra de reducción se debe
confirmar el diagnóstico clínico y a la
vez descartar la presencia de fracturas asociadas con un examen
radiológico de la articulación. Las fracturas que con alguna frecuencia se
asocian a la luxación posterior de codo son la fractura de la cabeza radial, de
la apófisis coronoides, de la epitróclea y del epicóndilo. Es importante su
diagnóstico ya que estas estructuras pueden impedir una reducción congruente de
la articulación quedando atrapadas intraarticularmente y pueden requerir manejo
quirúrgico.
RX AP RX
LAT
Las proyecciones utilizadas para la evaluación de las
lesiones del codo son la anteroposterior con la extremidad en la máxima
extensión posible y la lateral con el codo flexionado a 90 grados.
Una vez realizado el diagnóstico clínico y radiológico se
debe realizar la reducción de la luxación. Se debe obtener una adecuada
analgesia y relajación para lograr una reducción lo más atraumática posible por
lo cual idealmente se realiza bajo anestesia general. Sin embargo se puede
realizar bajo sedación con alguna benzodiacepina asociado a algún analgésico
opioide. Se debe tener una vena canalizada y el equipo de reanimación en caso
de ser necesario.
Para realizar la reducción se ejerce una tracción suave al
antebrazo con una mano mientras se empuja el olécranon con el pulgar de la otra
realizando una flexión suave al antebrazo. La luxación se reduce de esta manera
produciendo una sensación o un “clunc”. Una vez obtenida la reducción se debe
realizar un arco de movimiento completo de flexoextensión y pronosupinación
evaluando la estabilidad de la reducción y crepitación o movimiento anormal que
indique lesión ósea o ligamentaria importante asociada. Siempre se debe
examinar la integridad ligamentaria realizando maniobras en valgo y en varo
para buscar bostezos que indiquen una lesión ligamentaria importante.
Las luxaciones simples generalmente son estables y requieren
un tiempo corto de inmovilización (2
semanas) luego de la cual se debe iniciar una rehabilitación de los arcos de
movimiento. Luego del tratamiento conservador se debe realizar un nuevo examen
de estabilidad del codo buscando lesiones que puedan comprometer la función
adecuada de esta articulación. Generalmente el ligamento más comprometido en
las luxaciones posteriores es el medial lo cual resulta en una inestabilidad en
valgo.
Las luxaciones complejas se tratarán dé acuerdo con las
lesiones concomitantes requiriendo muchas veces manejo quirúrgico.
Fracturas
Las fracturas
del tercio distal del humero pueden ser divididas de acuerdo al sitio anatómico
de la fractura.
Supracondílea
Intercondílea
Cóndilo lateral
Cóndilo medial
Epitróclea
Epicóndilo
Fractura de capitelum
El manejo de las fracturas del tercio
distal del humero depende del sitio de la fractura y de la comprensión de las
diferentes fuerzas que puedan estar influyendo sobre los diferentes fragmentos
los grupos musculares que en ellos se insertan.
Las fracturas de capitelum, tróclea y
las intercondileas comprometen la superficie articular por lo tanto requieren
una reducción anatómica la cual generalmente solo se logra de manera
quirúrgica.
Puede encontrarse además asociaciones
de estos diferentes trazos de fracturas que resultan en diversos patrones de fractura.
Facturas
Supracondíleas
Aunque
son mucho más frecuentes en la población infantil las fracturas supracondíleas
también se observan en la población adulta (menos del 1% de las fracturas de
los adultos en la literatura americana. Son secundarias a traumas directos por caídas
sobre el codo en flexión o secundarias a traumas indirectos por caídas
sobre la mano con el codo en extensión. Las fracturas por arma de fuego son
otro de los mecanismos que observamos con alguna frecuencia en nuestro medio.
En
los adultos las fracturas supracondíleas frecuentemente esta asociadas a
extensiones intraarticulares (intercondíleas) las cuales se deben sospechar
desde la evaluación inicial.
Las
diversas estructuras neurovasculares que están en estrecha relación con el
humero distal permiten que estas se lesionen con los traumas a nivel del mismo.
Nervio Mediano (puede lesionarse con las fracturas
supracondíleas en extensión al desplazarse el fragmento distal posteriormente.
Arteria Humeral (puede lesionarse con el mismo
mecanismo)
Nervio Radial (puede lesionarse ante fracturas de
cóndilo externo o en supracondíleas con desplazamiento medial del fragmento
distal.
Nervio Cubital (puede lesionarse en fracturas
supracondíleas en flexión con desplazamiento anterior del fragmento distal o en
fracturas que comprometan el epicóndilo medial o epitróclea.
Por
estos motivos siempre se debe realizar un juicioso examen neurovascular buscando lesiones en todas estas estructuras
ya que de ello dependerá el pronostico y el manejo. Hay que recalcar la
importancia que tiene identificar cuando una lesión esta presente desde el
examen inicial resultado del trauma mismo y cuando aparece luego de la
reducción de una fractura o luxación ya que estas ultimas son una indicación
para la exploración inmediata del nervio afectado.
El
manejo de las fracturas supracondíleas en los adultos es generalmente de tipo
quirúrgico reservándose el tratamiento conservador para fracturas con desplazamiento
mínimo.
Cuando
existe compromiso articular se debe realizar una reducción quirúrgica anatómica
de este para prevenir una artrosis de esta articulación.
CUBITO
El
cubito se encuentra articulado con la tróclea del humero distal y le sirve de eje
al radio para poder realizar movimientos de pronosupinación. Durante la
supinación los dos huesos se encuentran paralelos cruzando el radio sobre el
cubito durante la pronación.
Olécranon
El
olécranon en su porción proximal es el punto de inserción del tendón del
tríceps y por su cara anterior se
articula con la tróclea del humero distal. Las fracturas del olécranon se
pueden producir por contracciones bruscas del tríceps, por traumatismos directos sobre el codo o
por caídas sobre la mano en extensión. Las fracturas del olécranon tienden a
desplazarse proximalmente por la fuerza de tracción que ejerce el tríceps en su
punto de inserción.
Las
fracturas de olécranon son intraarticulares y por lo tanto requieren una
reducción anatómica para evitar escalones intraarticulares.
Las
fracturas que no presenten desplazamiento pueden ser manejadas de manera
conservadora inmovilizando la extremidad con extensión del codo alrededor de 45
grados disminuyendo así la tracción ejercida por el tríceps.
Las
fracturas desplazadas requieren de un manejo quirúrgico con reducción abierta y
fijación interna que dependerá de acuerdo con el patrón y tipo de fractura.
Coronoides
La
apófisis coronoides es el punto de inserción del tendón del músculo braquial anterior, de la cápsula
anterior de la articulación del codo y del principal estabilizador en valgo del
codo, el ligamento colateral ulnar o medial.
Las
fracturas de la apófisis coronoides se deben a contracción brusca de este
músculo resultando en una fractura por avulsión o por trauma directo al golpear
la porción distal del humero durante una luxación posterior del codo.
Las
fracturas se clasifican en tres tipos de acuerdo con el tamaño del fragmento
comprometido.
Clasificación
de las fracturas de coronoides.
Tipo I
– avulsión de pequeño fragmento de la punta de la coronoides rara vez se asocia
a inestabilidad del codo, tratamiento conservador.
Tipo II
– fractura que compromete < del 50% de la coronoides. Puede asociarse a
inestabilidad del codo por compromiso del ligamento colateral ulnar. Manejo
quirúrgico si hay inestabilidad.
Tipo III
– fractura que compromete mas del 50% de la coronoides. Se asocia con
inestabilidad del codo por lo cual es de manejo quirúrgico.
Siempre se debe evaluar la estabilidad del codo ante
la presencia de una fractura de la coronoides.
Cuando
se va a realizar un tratamiento conservador en las fracturas tipo II se debe
inmovilizar el codo en flexión por un periodo entre 2 y 3 semanas con una
férula posterior para evitar una reluxación del codo.
TAC
con reconstrucción tridimensional de un paciente con fractura tipo II de
coronoides.
Diáfisis
Las
fracturas de la diáfisis cubital en el adulto son generalmente por traumatismo
directo. En un alto porcentaje se asocian a fracturas del radio. Las fracturas
aisladas se observan por golpes directos sobre el borde ulnar con objetos de
donde se deriva el nombre de fractura por bolillo o “nightstick fracture”.
Las
fracturas aisladas de la diáfisis cubital no desplazadas pueden ser manejadas
conservadoramente con yeso circular. Se debe realizar control radiológico
semanal para cerciorarse de que se mantiene la reducción. En caso de perderse
la reducción inicialmente obtenida debe optarse por un manejo quirúrgico con
reducción abierta y osteosíntesis de la fractura.
Debe
prestarse especial atención a las fracturas aisladas de la porción proximal del
cúbito debido a que se asocian a una luxación de la cabeza radial en su
articulación radio capitelar resultando en la luxofractura de Monteggia.
Esta lesión es una urgencia y con alguna
frecuencia pasa desapercibida al examinador inicial especialmente en pacientes
pediátricos.
El
manejo de las luxofracturas de monteggia debe iniciarse con una reducción de la
luxación y posteriormente una estabilización quirúrgica de la fractura del
cubito con reconstrucción del ligamento anular cuando se requiera.
Las
fracturas desplazadas son de manejo quirúrgico con reducción abierta y
osteosíntesis.
RADIO
Cabeza
radial
Las
fracturas de la cabeza radial ocurren generalmente luego te traumas por caídas
con el antebrazo en extensión.
La
clasificación mas utilizada para estas lesiones es la de Mason quien las dividió en 3 grupos de acuerdo con el
grado de desplazamiento (posteriormente se agregó un cuarto grupo a esta
clasificación):
Tipo I- fracturas no desplazadas
Tipo II – fracturas marginales
con desplazamiento
Tipo III- fracturas conminutas
Tipo IV- fracturas de la cabeza
radial asociadas a luxación del codo.
El
manejo de las fracturas de la cabeza radial puede dividirse en tres grupos de
acuerdo con las características de cada caso.
Manejo conservador- fracturas
Mason I
Osteosíntesis- fracturas Mason II
con fragmentos de un tamaño que permita la colocación de material de
osteosíntesis.
Escisión de la cabeza radial- en
fracturas con conminución severa en las cuales no es posible realizar una
osteosíntesis.
Se
debe intentar preservar al máximo la cabeza radial debido a la importancia de
esta estructura como estabilizador de la articulación del codo en valgo. Esta
función cobra más importancia aun cuando ha habido una luxación con compromiso
de los ligamentos mediales del codo (colateral ulnar principal estabilizador de
la articulación del codo. Aunque algunos autores han demostrado resultados
funcionales satisfactorios con la escisión de la cabeza radial otros
recomiendan la colocación de algún tipo de espaciador para mantener la
estabilidad del codo y para prevenir la migración proximal del radio con
alteración ulterior de la función de la articulación radio cubital distal.
Cuando
se requiere la escisión de la cabeza radial en fracturas tipo III o IV en las
cuales exista lesión del LCM o de la articulación radiocubital distal no se
debe realizar escisión inmediata si no diferida (3 a 4 semanas) esperando a que
cicatricen los tejidos blandos con lo cual se logran mejores resultados
funcionales.
En
la población infantil debe evitarse la escisión de la cabeza radial por los
efectos que tiene esto sobre el crecimiento del antebrazo dando como resultado
deformidad con desviación radial del antebrazo o mano “zamba”.
Los
estudios radiológicos indicados son los RX AP y Lateral y ocasionalmente se
utiliza la TAC para evidenciar el grado de conminución y para la planeación
preoperatoria.
diáfisis
Las
fracturas de la diáfisis radial raramente se dan aisladas asociándose en la
mayoría de los casos a fracturas de la diáfisis del cubito. Las fracturas
aisladas de este hueso deben hacer sospechar al examinador de una lesión
asociada de la articulación radio cubital distal constituyéndose en una
luxofractura de Galeazzi.
Luxación
de articulación radiocubital distal por fractura de diáfisis del radio
(fractura no visible en esta proyección.
Para
mantener una adecuada función del antebrazo se debe realizar una reducción
anatómica de las fracturas del radio. El movimiento de pronosupinación del
antebrazo depende de una reducción anatómica de la fractura. Por cada grado de
rotación en el foco de fractura se pierde un grado en el movimiento de
pronosupinación. Las angulaciones del cubito y radio también tienen efecto
deletéreo sobre los movimientos rotacionales del antebrazo y solo se toleran
angulaciones menores de 10 grados.
Las fuerzas musculares rotacionales a las
cuales se encuentra sometido el radio hacen que sea difícil mantener una
reducción aceptable de los fragmentos por métodos cerrados. Por estos motivos
el manejo de las fracturas de cúbito y radio en los adultos es generalmente
quirúrgico reservándose el manejo conservador para la población infantil y en
algunos casos aislados en adultos.
Aunque
existen algunos autores que describen el enclavamiento de estas fracturas, en
nuestro medio se utilizan las placas para la osteosíntesis de estas lesiones.
Tercio
distal
Las
fracturas del tercio distal del radio son una muy frecuente causa de consulta en los servicios de urgencias de
ortopedia tanto en adultos como en la población infantil. Las caídas sobre el
miembro superior con la mano generalmente en extensión son los mecanismos mas
frecuentemente asociados con estas fracturas en la población pediátrica y
geriátrica y los traumas de alta energía en accidentes de transito son los
mecanismos encontrados en adolescentes y adultos jóvenes.
Existen
múltiples clasificaciones para estas fracturas entre las cuales se encuentran:
Frykman
Melone
AO/ASIF
Universal de Gartland y Werley
La
que más frecuentemente se utiliza en nuestro medio es la universal debido a su
fácil aplicabilidad. Esta clasificación se basa en tres factores
principalmente:
Estabilidad
desplazamiento y en el compromiso o no de la superficie articular.
clasificación Universal de las Fracturas de Radio Distal
Tipo I –extraarticular no
desplazada
Tipo II-extraarticular desplazada
Tipo III-intraarticular no
desplazada
Tipo IV-intraarticular desplazada
La
gran mayoría de las fracturas del tipo I y II se dan con desviación dorsal del
fragmento distal y se denominan como fracturas de Colles. Estas fracturas
fueron descritas por Abraham Colles en 1814
antes del advenimiento de los RX. Él las describió como una fractura resultando
en una deformidad en “tenedor” por su semejanza con este objeto resultante de
la desviación dorsal del fragmento distal.
Para
poder manejar adecuadamente estas lesiones es necesario tener en cuenta algunas
características de la anatomía y la biomecánica de esta zona de la muñeca.
El
radio distal tiene una forma que le permite articularse distalmente con los
huesos de la fila proximal del carpo y lateralmente con la ulna. Por este
motivo el radio distal tiene tres superficies articulares definidas:
Fosa escafoidea (para su
articulación con el escafoides)
Fosa lunada (para el semilunar)
Fosa sigmoidea (para la
articulación radio ulnar distal)
La
apófisis estiloides del radio es el sitio de inserción del músculo braquiorradial
y es también el punto de origen de una serie de ligamentos como son el radio escafo-lunado y el radio
luno-capitado.
La
porción distal de la ulna con su apófisis estiloides sirve de inserción al
fibrocartílago triangular y a los ligamentos ulno carpianos dorsal y volar.
La
superficie articular distal del radio tiene una desviación ulnar de 20 a 25 grados y una desviación volar de 10 a 15 grados. Existen variaciones en estas
mediciones por lo cual se recomienda tomar Rx comparativos para evaluar el lado
sano y tenerlo como referencia anatómica.
Es
importante recordar que existen otras estructuras blandas alrededor de
articulación de la muñeca que también pueden lesionarse en los traumas de esta
área (nervio mediano y cubital, arteria radial y cubital y estructuras
tendinosas.
Fractura
de Colles
La
fractura de Colles es aquella que ocurre hasta 2 cm
proximales (cuando la fractura es aun más proximal ya se considera como
diafisiaria) de la superficie articular distal del radio y que presenta una desviación dorsal del fragmento distal. Puede
presentar compromiso intraarticular asociado lo cual influye en el manejo de
esta lesión.
Las
fracturas de Colles generalmente ocurren en mujeres posmenopáusicas secundarias
a caídas desde su propia altura.
El
grado de desplazamiento inicial puede servir como un índice de la estabilidad
de estas fracturas. Algunos autores (Cooney, Dobyns y Linscheid) han
establecido como criterios de inestabilidad:
Angulación dorsal >
de 20 grados
conminución de la
cortical dorsal
Acortamiento radial
> de 1 cm.
Luego
de realizada la reducción de una fractura de Colles se considera como inestable
si persiste una Angulación dorsal de 10 grados o más de 5 mm de acortamiento
del radio.
Manejo
Existen varias opciones para el manejo de las
fracturas de Colles que dependen de las características individuales de cada
caso.
El
manejo inicial debe incluir una adecuada historia clínica asociada a un
minucioso examen físico. Debe hacerse énfasis en la evaluación neurovascular de
la mano principalmente del nervio mediano el cual puede lesionarse por la
Angulación dorsal del fragmento distal.
Se
debe solicitar un estudio radiológico que incluya una proyección
anteroposterior y una lateral. Aunque el paciente debe ser enviado al servicio
de radiología con una inmovilización para disminuir el dolor y mayor lesión de
los tejidos blandos, se debe retirar la férula para realizar el estudio ya que
esta puede dificultar una adecuada visualización de las lesiones presentes.
Una
vez establecido el diagnostico clínico y radiológico se debe realizar una
reducción de la fractura. Debe utilizarse algún método de sedación o de
anestesia para realizar la reducción. Los métodos disponibles son:
Sedacion (benzodiazepinas +
opiaceos)
Anestesia local en el hematoma de
fractura
Anestesia regional intravenosa
Bloqueo axilar
Bloqueo interescalenico
Anestesia general
Para
efectos prácticos y por seguridad para el paciente en el servicio de urgencias solo
se debe utilizar los dos primeros reservando los otros para el anestesiólogo.
Debe
recordarse que la infiltración del hematoma de fractura es convertir una
fractura cerrada en una fractura abierta grado I y por ende se requiere una estricta asepsia antes del procedimiento. La
utilización de guantes estériles e idealmente de tapabocas y campos estériles
disminuye la probabilidad de contaminación.
Una
vez obtenida una anestesia o sedación se procede a realizar la reducción
intentando restaura las relaciones anatómicas con desviación palmar y ulnar de
la superficie articular. Para este fin se debe realizar una tracción y
contratraccion llevando posteriormente la muñeca a una flexión y desviación
ulnar.
Se
debe mantener la reducción con una férula
y solicitar los controles radiológicos para evaluar los resultados del
procedimiento.
Se
debe tener la precaución de no dar una flexión excesiva por el riesgo de un
atrapamiento agudo del nervio mediano.
Las
fracturas en las cuales se obtenga una reducción adecuada se mantendrán con la
férula durante una semana cambiando entonces a yeso circular.
Las
facturas inestables, con compromiso intraarticular o con una inadecuada
reducción deberán manejarse con otros métodos generalmente de tipo quirúrgico
para lograr resultados clínicos y funcionales adecuados.
Los
métodos disponibles en estos casos incluyen entre otros:
Ligamentotaxis (yeso con pines o
Bohler)
Pineamiento percutaneo
reducción abierta + pines
reducción abierta + osteosíntesis
con placas
Fijación externa
Osteosíntesis mínima + fijación
externa (método híbrido)
La tendencia actual en el manejo
de las fracturas del tercio distal del radio es tolerar menos las deformidades
e incongruencias. Estudios han demostrado la relación existente entre las
brechas articulares > de 1 mm y los acortamientos > de 1 cm. de la estiloides radial con malos resultados
clínicos y funcionales a largo plazo con presencia de artrosis.
Las deformidades residuales (mala
unión) de las fracturas del radio distal alteran la biomecánica de la
articulación de la muñeca.
Complicaciones
Pérdida de la reducción
Mala unión
Lesión del nervio mediano
Infección (fracturas abiertas)
Infección iatrogénica
Síndrome del túnel del carpo
Artrosis
Fractura de Smith
La fractura de Smith es una
fractura del tercio distal del radio cuyo fragmento
distal se dirige volarmente.
El mecanismo de esta lesión generalmente es por una caída con la
muñeca en flexión recibiendo el golpe sobre el dorso de la misma. La deformidad
resultante ha sido denominada como en “pala de jardinero”. El manejo inicial de
esta fractura es igual al de la fractura de Colles y se solicitan las mismas
proyecciones radiológicas.
La reducción de esta fractura se
realiza traccionando la mano y llevando al fragmento distal hacia una
dorsiflexión. Debe inmovilizarse en dorsiflexión y realizar un control
radiológico después del procedimiento.
Las fracturas que sean inestables
o que pierdan la reducción se manejaran de manera quirúrgica con las diferentes
alternativas mencionadas anteriormente. Generalmente se requiere una placa de
sostén o “butress plate” para mantener el fragmento reducido.
Fractura de Barton
Esta fractura es de tipo intraarticular y se clasifican de acuerdo al
desplazamiento de la misma en dorsal o volar. Como característica de esta
lesión el carpo se desplaza con el fragmento fracturado.
El manejo inicial es igual que en
las anteriores lesiones. Se solicitan Rx. AP y Lateral.
Paradójicamente la reducción y la
inmovilización de estas lesiones debe realizarse llevando la muñeca hacia el
mismo lado de la fractura, lo que ayuda a mantener la reducción con esta
maniobra son los ligamentos y la cápsula del borde sano de la articulación
(Rockwood.
El manejo de estas lesiones 
por
ser intraarticulares y requerir una reducción anatómica es generalmente
quirúrgico. El tipo de abordaje y material de osteosíntesis dependerá de cada
caso y de la dirección del desplazamiento.
En los RX se observa un claro
ejemplo de una fractura de Barton con desplazamiento volar del fragmento y
luxación del carpo hacia el mismo lado.
El mismo paciente luego de una
reducción abierta y fijación interna con una placa de “sostén” la cual mantiene
el fragmento articular reducido de manera anatómicamente.
Fractura de Chauffeur
Esta es una fractura de la
apófisis estiloides del radio. Es una fractura intraarticular por lo cual
requiere una reducción anatómica.
Generalmente se encuentran desplazadas por la inserción del
músculo estiloradial. Su manejo por lo tanto es generalmente quirúrgico con:
reducción cerrada y pineamiento
percutaneo
reducción abierta y pines
reducción abierta y tornillo de
compresión interfragmentaria